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经皮椎体成形术的概念及应用 原创
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty ，PVP）是1984年由法国人（Deramond 和Galibert）发明的一种新的脊柱微创手术，最初用于颈椎侵袭性血管瘤，其后被应用于骨质疏松症椎体压缩形骨折（vertebral compression fracture ，VCF）、椎体原发或转移性肿瘤、椎体侵袭性血管瘤。在欧洲，然后是在美国（1）逐步得到广泛应用。现将其基本内容简介如下。
一 基本技术
经皮椎体成形术是借助于双向X光机、C形臂、CT或MRI的监视引导，在局麻或全麻下，经椎体前方（颈椎）、侧方（胸椎）或椎弓根（腰椎）（2）将一定内径的套管针刺入椎体，注入混有造影剂的骨水泥，使其沿骨小梁分布至整个椎体，达到增强椎体强度的目的。从目前文献来看，大多数应用报道都集中于治疗骨质疏松症所致胸腰椎椎体压缩性骨折。Ann K. Kim等（3）观察了分别经单侧或双侧椎弓根入路手术的效果，在疼痛缓解、骨水泥在椎体内的分布方面，二者没有显著性差异. Tohmeh AG等（4）通过体外实验证实，无论经单侧或双侧椎弓根注入骨水泥，均较不注入骨水泥同样的恢复椎体的强度（stiffness），显著增加椎体硬度（strength），并且在椎体高度丧失方面，两种入路也没有显著差别。骨水泥的注入量，在不同椎体也有差别，Belkoff SM（5）通过体外生物力学实验发现，以混有20﹪重量硫酸钡得骨水泥为例，恢复胸椎、胸腰椎和腰椎强度，分别需要4ml、 8ml、 4ml ，而要恢复其硬度，各部位只需要2ml即可。
二 临床应用及效果
Deramond H（6）认为在适应症方面，椎体血管瘤仅指具有临床或放射学侵袭性表现者；骨质疏松椎体压缩综合症包括与一个或两个相临椎体压缩有关的后背痛，并且经几周药物治疗无效者；椎体恶性肿瘤仅包括与椎体破坏（但无皮质破坏）有关的严重后背痛。
椎体成形术的主要效果在于可以缓解疼痛，增加椎体强度。Jensen（7）报告了一组29名VCF病人，总有效率达90％。Barr 等（1）的一组连续骨质疏松病人，38人70 个椎体，63﹪的病人取得了明显的疼痛减轻，32﹪的病人有中等程度的疼痛减轻，只有5％的病人无效。Gregg等（8）应用肌肉骨骼效果数据评价与管理量表（The Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management Scale ，MODEMS）对30例病人进行了测评，术后两周的治疗评分（P＜0.0001＝、疼痛及失能（P＜0.0001＝、身体功能（P＝0.0004）和精神功能（P＝0.0009）方面均有显著改善，在术后15-18个月的随访中，仍有22/23的病人对治疗效果表示满意，说明这种方法可以提供长期的疼痛缓解效果。Timothy J（9）对连续75个40-92岁，平均74岁病人，122个椎体进行了回顾性研究，分别对术前术后疼痛、活动度、止痛药应用进行评分，并对患病时间、年龄、性别、发病椎体、术前影像学发现进行了独立相关性分析。疼痛、活动度、止痛药的使用在术前、术后具有显著性差异（分别为P＜0.001、 P＜0.01、 P＜0.01＝，术后药物应用情况与术前疼痛时间存在相关性（P＜0.04），术前疼痛的时间与活动能力的改善无关（P＝0.84），认为PVP对不同年龄患者都有良好的止痛、增加活动度的作用。虽然在老年患者可能存在反应迟钝，但该方法对减少止痛药的依赖方面效果明显。提示对病人的选择并不依赖患病年龄，而在于放射学上无骨折证据及疼痛时间。
一般认为PVP对椎体压缩超过65﹪-70﹪的病人应列为禁忌（10）（11），但James P. O'Brien等（12）发现，压缩的椎体在中心处最扁，而边缘则保留了相对多的高度，他们在清晰的放射学监视下，对6例严重压缩形骨折患者（平均压缩73﹪，范围83﹪-65﹪，平均年龄75岁），通过尽量贴近椎体边缘 、换用细的套管针、应用粘度小的骨水泥等手段，成功实施了椎体成形术。临床还发现，尽管经皮椎体成形术最先用于血管瘤 ，但除VCF外，对其他病人则效果稍差，Barr（1）的一组病人中，只有50％（4/8）的恶性肿瘤性疼痛得到缓解，一例椎体血管瘤病人没有疗效。
椎体成型术可以恢复椎体强度已经得到广泛证实（13）。Stephen M等（14）用两种材料做填充剂，均恢复了椎体的强度和高度。应用不同材料的骨水泥对恢复椎体的硬度和强度效果并不一样（15）（16），，但有作者对能否恢复硬度持怀疑态度（17）（18）。
由椎体成形术还发展出一种新的方法：脊柱后凸成形术（kyphoplasty），其主要优点在于可以恢复由于椎体压缩所丧失的高度。Belkoff SM（17）用一种气球样可膨胀填赛物植入椎体，扩大后形成空腔，再注入骨水泥，使椎体骨折所致高度丧失的97﹪得到了恢复，并恢复了骨折前的强度，而单独的经皮椎体成形术仅恢复30％的高度（P＜0.05＝，Garfin SR（19）认为，如果在骨折3个月内应用脊柱后凸成形术，可以改善50％的驼背症状，3个月以后应用，虽然没有显著性差异，但有95﹪的患者仍会有高度改善。Lieberman IH（20）对连续30名存在后背痛和继发椎体骨折的病人实行了70次驼背成形术，通过放射学证实70％的压缩椎体恢复了47％的高度，脊柱后凸成形术在功能改善，疼痛减轻以及并发症的发生率方面，与PVP相同。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-01-04 17:14
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