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跟骨骨折
胡祖愉 周海平 冯健 王文跃 陈顺方 朱海涛 王俭
[摘要] 目的 应用切开复位内固定术治疗有移位的跟骨关节内骨折。 方法 手术治疗有移位的跟骨关节内骨折9例11足。其中按Sanders分类IIA型4足，IIIAB型4足，IIIAC型1足，均予切开复位内固定；IV型2足，予距下后关节融合。7足进行植骨。 结果 全部
病例经16~37月（平均22月）随访，优7足，良3足，差1足。 结论 手术治疗跟骨关节内骨折，可以恢复跟骨关节面平整，跟骨宽度和高度，疗效肯定。CT检查可以明确骨折情况，指导手术。
[关键词] 跟骨 骨折 诊断 手术
作者单位：314300 浙江省海盐县人民医院骨科
Operative Treatment of Displaced Intra-articu1ar fracture of the calcaneus
HU Zuyu, ZHOU Haiping, FENG Jian, et al. Department of Orthopaedic Surgery, Haiyan People's Hospital, Haiyan 314300, China.
[Abstract]
Objective: Treatment the disp1aced intra-articular fracture of the calcaneus by open reduction and internal fixation.
Methods: 9 patients with 11 displaced intra-articular fractures were treated by open reduction and internal fixation. The fractures were 4 cases type IIA, 4 cases type IIIAB, 1 case type IIIAC and 2 cases type IV according to the classification system of Sanders et al. The 2 cases type IV fractures were treated by primary fusion of the posterior subtalar joint.
Results: All the patients have been followed-up from 16 to 37 months (average of 22 months). There were 7 excellent results, 3 good results and 1 poor result.
Conclusion: Operative treatment of intra-articular calcaneal fractures can be expected to rebuild the posterior facet of the subtalar joint, the height and width of normal calcaneus. Computed tomographic scanning has allowed an understanding of the pathological anatomy of these fractures, and directing of operation.
[Key words] Calcaneus; Fractures; Diagnosis; Surgery
跟骨骨折在临床上常见。但对于跟骨关节面有移位的骨折。其治疗在二十世纪中最有争议[1]。随着对骨折发生机制的深入研究和CT检查的普及，对关节内骨折进行手术治疗已日益为人们所接受[2]。我院骨科从1996年开始应用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折。结果比较满意。
资料与方法
一、临床资料
从1996年1月~1998年12月治疗跟骨关节内移位骨折9例11足；男7例，女2例；年龄 19～47岁，平均25.8岁；左足5例，右足2例。双足2例。受伤原因：1例车祸致开放伤，8例高处坠落致闭合伤。合并距骨半脱位1例。脊柱骨折2例，肋骨骨折、血气1例，脾破裂1例。1例开放骨折伴距骨半脱位，术前仅摄正侧位X线平片，余8例10足均摄正恻轴位X线平片。其中7例8足CT冠状面扫描。
闭合性骨折病人均有患足瘀血肿胀，压痛，踝关节活动受限，不能站立。跟骨横径增宽，Bohler角减小，Gissane角减小，临界角增大。根据术前CT扫描结果或术中所见，按Sanders分类，IIA型4足，IIIAB型4足，IIIAC型1足， IV型2足。
7例在伤后24小时内手术，1例肋骨骨折、血气胸病人和1例脾破裂病人在伤后2周手术。
二、手术方法
病人取健侧卧位，硬麻或全麻（合并脊柱骨折）。作跟骨外恻L型切口，从外踝尖上方5cm处腓骨与肌腱之间至踝尖下1cm转向前平行足底直到第五跖骨基底，全层切开皮肤、筋膜，直达骨膜；将腓骨长短肌腱总鞘连同骨膜锐性剥离，向上牵开，显露距下关节。将距骨外侧骨壁向外翻开，充暴露跟距后关节面。Steinmann针自跟骨结节向前下钻入后，以骨膜剥离器撬起关节面，同时下压Steinmann针，恢复关节面及Bohler角。助手用Kirschner针固定关节面，并取髂骨植入骨缺损处。Steinmann针向前固定于跗骨。将外恻骨壁复位，C臂X线机透视侧位、轴位，恢复跟骨宽度。尽量不用螺钉，以避免再次手术。2足V型恢复跟骨高度、宽度同时做距下后关节融合，7足III型骨折均予植骨。
三、术后处理
关闭切口后，跖屈位石膏后托固定，3周后拆线。改管型石膏功能位固定。术后8周拆石
膏及Steinmann针，不负重踝关节功能锻炼，待骨性愈合后负重。
结果
术后2足切口边缘皮肤坏死，经换药后愈合，未发生感染。所有病人都获得16～37月随访（平均22.1月）。术后3足获得CT复查。根据张铁良等100分评分方法[3]，优7足，良3足，差1足；平均得分82.5分；优良率91.1%。
讨论
一、 分类和诊断
自从1843年Malgaigne报告以来，跟骨骨折是最引起争议的一种骨折[1]。由于对跟骨骨折的理解不同，处理不一，分类方发层出不穷，至今仍无统一公认的分类方法。Essex-Lopresti分型和Paley分型是国内临床上最常使用的。但是作者认为，由于他们的分类其影像学依据仅是X线平片，没有能够精确反映跟骨关节内骨折的实际情况。因为跟骨特殊的结构，它承受人体重量的主要部分是距下后关节面[4]，跟骨骨折亦多发于此；而距下后关节面又很难为普通X线平片所反映。国外临床上常规使用CT对跟骨骨折进行扫描徽。从1992年起，Roy Sanders提出了一种新的基于CT扫描的分类[5]，现在已为国外骨科医师所普遍接受。目前国内CT已经普及，而Sanders分类尚无介绍，因而有必要推荐。Sanders分类要点：取经距下后关节冠状位CT自外向内作A、B线三等分关节面；关节面内侧作C线，将跟骨分为外恻柱、中央柱和内恻柱。I型：关节内无移位骨折；II型：距下后关节二部分骨折，又分为IIA（外侧壁至A线）、IIB（外侧壁至B线）和IIC（外侧壁至C线）；III型：三部分骨折，中央塌陷，又分为IIIAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）、IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）、IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷）；IV型：后关节面粉碎骨折。国内文献对临界角和Giassane角的重视程度不够。临界角和Giassane角是反映距下后关节面平整与否的重要指标[6]。正常情况下，距骨和距下后关节面平行，临界角为0度， Giassane角为距下前后关节面夹角，正常为145~155度。如临界角增大（即Giassane角减小），即意味着后关节面移位。此时即需要做CT扫描以确定分类。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-01-22 05:14
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