主页 > 医学文档 >
[转贴]慢性深部脑刺激治疗帕金森病
１ 作用机理
1.1 ＶＩＭ电刺激 在丘脑的腹侧部分，尤其是在ＶＩＭ核，可以记录到节律性放电，这种电活动与对侧肢体自发性震颤具有时间锁定（time-locked）关系[1]。当刺激频率<100Hz时，主要是加重震颤，在刺激频率≥100Hz时才能恒定地抑制震颤[2,3]，据此，Blond等[4]认为VIM电刺激可能是通过抑制神经元活动起作用的，也就是通过抑制丘脑VIM毁损术所应破坏的神经元活动而抑制震颤的。而Benabid等[2]发现，VIM电刺激阻止震颤的刺激强度－频率关系曲线与在青蛙肌肉神经纤维上记录到的刺激强度频率关系曲线十分相似，据此认为VIM电刺激影响的主要是神经传导纤维而不是VIM神经元胞体。
1.2 STN电刺激 在猴PD模型上发现STN-GPI(globus pallidus interna, 内侧苍白球)通路上兴奋性神经元存在兴奋过度现象[5]，STN毁损灶和电刺激都能够减轻对侧肢体的震颤、强直和运动不能[6,7]。在PD病人上，STN电刺激改善运动不能和强直的方式，与在猴PD模型上STN毁损灶所致者相似[6]。另一方面，STN电刺激可以激发偏身投掷症，而偏身投掷症被认为是由于STN或其联络纤维的自发性病损所引起的。因而，目前一般认为STN电刺激对PD的疗效是通过抑制STN-GPI通路上可能的兴奋过度实现的[8]。由于高频电刺激对STN的抑制作用是频率依赖性的，因而这种抑制作用可能与诱发STN神经元的去极化阻滞有关[9]。
２ 靶点确定和刺激参数
2.1 VIM电刺激先将病人置于Talairach立体定向头架，然后行侧脑室造影术，根据正侧位Ｘ片可以准确地确定前联合（anterior commissure, AC）、后联合（posterior commissure, PC）、AC-PC线、第三脑室正中线[2,3,10,11]。靶点（VIM）的立体定向坐标[10,11]是：PC前６ｍｍ，AC-PC线上1mm，解剖中线旁开15mm。或根据几何比例关系从X线侧位片以AC-PC线为基础确定VIM坐标[2,3]：在AC-PC线上，VIM前后边界位于PC前方相当于AC-PC线长度的1/12和3/12处；外侧界位于脑室外侧壁旁开11.5mm处，还可以根据正好位于VIM后方的丘脑腹后外侧核（ventroposterolateral nucleus, VPL核）与身体各部位间的已知特定对应关系（即支配下肢的感觉神经元较支配手和嘴者更靠近外侧）而作调整[3]。为了减少或避免电流扩散入丘脑的主要感觉核（VPL核）而引起对侧的感觉异常，电极埋置的位置通常更靠近VIM前界[2]。通常必须先沿多条轨道置入刺激－记录电极，在通往AC-PC线轨道上的多处，根据记录到的自发和诱发电活动，以帮助确定VIM的前后和外侧边界。130Hz电刺激（最低有效电流强度为0.2～2mA）对震颤的期望抑制效果是慢性刺激电极最终位置的主要标准。电极越接近靶点VIM，抑制震颤所需的电流强度越小。当能记录到电活动时，与震颤同步阵发性细胞电活动也被认为是VIM的一个非常重要的特征。由于存在个体差异，最后确定的靶点，可能与理论上的靶点明显不同。当定位满意后，去除刺激－记录电极，代之以慢性刺激电极。先进行检验性刺激，调整刺激参数，效果满意后，在同侧锁骨下埋置一个程序化刺激器，并与慢性刺激电极相连接[2]。慢性刺激参数[10]为：频率130Hz、脉宽60~210μs（平均150μs），电压１～3.75v（平均2.025v）。
2.2 STN电刺激 根据立体定向解剖图谱，磁共振成像（MRI）（1.5teslas）和电生理方法确定STN的位置[2]。根据在与AC-PC线垂直的相同层面上与立体定向解剖图谱的相似性，冠状位T2w MRI上的椭圆形低信号理论上可以认为是STN。但由于对STN区域的刺激缺乏特异性行为反应，而且根据解剖图谱，STN大小、形状、方向非常多变，因而根据MRI和多条电极轨道的刺激记录结果确定靶点就显得非常重要[9]。
局麻下，同时选用５条轨道置入刺激－记录电极（阴极刺激，频率130Hz?脉宽60μs ，强度0～10ｍＡ）,?在距离靶点5~10mm时，开始刺激和记录，每深入１ｍｍ，５个电极分别进行刺激和记录，术中随时评价对强直和运动不能的疗效。可同步减轻PD症状时的电极位置作为最后刺激靶点，于该处置入一个慢性刺激电极，检验性刺激效果满意后，在同侧锁骨下埋置一程序化刺激器，并与慢性刺激电极相连接[9]。慢性刺激参数为：频率130Hz，脉宽60μs，电压1.1~3v，并采用周期性的刺激方式，刺激４~５min，休息３０～６０ｓ[8]。
阅读本文的人还阅读：
作者:admin@医学,生命科学 2011-06-11 05:14
医学,生命科学网