主页 > 医学文档 >
【Circulation】心衰2010：老药益壮，新药求索 作者
依普利酮或可“早”用
醛固酮受体拮抗剂依普利酮可以用于标准治疗后NYHAⅡ级患者。这是来自EMPHASIS试验结果。此前的研究（RALES、EPHESUS试验）对象均为NYHAⅢ~Ⅳ级患者，而EMPHASIS试验表明，在包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂标准治疗后的NYHAⅡ级患者加用依普利酮，主要复合终点死亡和因心衰住院率显著降低。这进一步拓宽了依普利酮在心衰患者中的应用范围。
心衰伴肾衰：ARB+ACEI“翻案”
一项以慢性心衰伴肾衰需透析患者为主要对象的临床研究中，在包括ACEI的基础治疗下加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）替米沙坦，结果表明此类患者可以获益，而且此种联用并未显著增加不良反应如低血压、高钾血症等发生率。这两种药物的联合应用之利弊得失，一直是心血管病领域的一个争议问题。相关心衰研究已证实（如CHARM研究）两者联合确可改善患者预后，但ONTARGET试验表明ACEI和ARB联用较之单用ACEI并未给高危心血管病患者带来获益，反而显著增加不良反应（如低血压、肾功能减退、高钾血症).CHARM研究为两药在慢性心衰患者中的合用提供了新的有益和安全的证据，值得关注。
【新药涌现】
依伐布雷定：降低“心率”可获益
此前的BEAUTIFUL试验可能是依伐布雷定首次进行的心衰临床研究，主要终点事件包括死亡和因心衰住院率是中性的，但亚组分析表明，基础心率超过70次/分的患者可能获益。2010年公布的SHIFT试验结果表明，基础治疗（包括ACEI和β受体阻滞剂）后心率仍≥75次/分患者，依伐布雷定可以产生有益的临床结局，从而使其成为继ARB之后又一个可能改善慢性心衰患者预后的新药。这一试验也是迄今以降低心率为目标的首次前瞻性、随机对照试验，其阳性的结果表明了降低心率的确有益于心衰患者的治疗效果。此种降低心率为靶标的临床研究今后亦可能在其他心血管病中进行。
血管加压素拮抗剂：尚需证据
血管加压素拮抗剂类药以不同的亲和力与精氨酸血管加压素受体V1a、V1b和V2相结合。V1a是血管加压素受体中最常见的亚型，分布于血管平滑肌和许多其他结构中；V1b受体分布范围有限；V2受体主要位于肾脏集合管系统的细胞上，可引起游离水的利尿作用。
托伐普坦（Tolvaptan） 托伐普坦一种口服的V2受体拮抗剂，已批准用于伴临床上显著的高容量和正常容量的低钠血症患者。在EVEREST试验中该药降低血清钠水平和体重，并改善全身状况和呼吸困难，但未能改善长期病死率。此外，该试验还表明此药的应用是安全的。
可尼普坦（Conivaptan） 可尼普坦是一种静脉应用的V1a/V2受体拮抗剂，已获批准用于高容量和正常容量的低钠血症住院患者。此种低钠血症多系由于AVP分泌不适当或过度。理论上，添加V1a阻滞作用可产生额外的血液动力学改善的益处，不过，可尼普坦尽管兼有对V1a和V2受体的双重阻滞作用，但血液动力学影响似与托伐普坦相类似。初步的研究也并未证实对改善心衰的症状和体征可有更好的效果。
β受体阻滞剂：失代偿期无需停药
慢性心衰急性失代偿患者原有的β受体阻滞剂已证实无需减量或停药。既往指南建议：β受体阻滞剂宜减少剂量，病情严重者宜暂时停用，待病情稳定后再恢复。B-CONVINCED试验表明，此类患者继续应用β受体阻滞剂组和停用相比较，治疗效果和临床事件发生并无差异。随访表明，继续应用者获益更多，其平均心率显著较低，3个月β受体阻滞剂使用率较高（90%vs.76%），剂量较大，且与停用者相比均有显著差异。
氯沙坦治疗心衰：剂量要“大”
HEAAL研究比较氯沙坦大剂量（150 mg/d）和小剂量（50 mg/d）对心衰的疗效，结果证实，大剂量可获得良好效果，包括全因死亡和因心衰住院的主要复合终点显著降低（见图）。而此前的ELITEⅡ试验中氯沙坦（50 mg/d）和卡托普利（100 mg/d）相比较，结果是中性。HEAAL表明，在慢性收缩性心衰中，ARB应达到目标剂量或最大耐受剂量。
直接肾素抑制剂：疗效不确定
一项在心肌梗死伴左室功能障碍患者中评估阿利吉仑对左室重构影响的研究，并未证实对心室重构有益，反而不良事件显著增多。当然，这一研究的对象并非心衰患者，观察的是替代指标而非临床结局。应用该药治疗心衰的试验正在进行。
腺苷受体拮抗剂：前景不明朗
阅读本文的人还阅读：
作者:admin@医学,生命科学 2011-02-10 00:16
医学,生命科学网