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【NEJM】临床病例：呼吸困难的“疯狂”病因
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团队成员：kiwi,ditto,cindy,A17,RuanFang
临床病例：呼吸困难的“疯狂”病因
编译：A17 2011-1-6
患者黑人女性，18岁，主诉发热，耳痛，右胸钝痛。既往有哮喘病史。疼痛不随活动或呼吸变化。体检：体温38.8，右鼓膜发炎。尽管双肺听诊清，胸片提示双肺下叶模糊。给予阿奇霉素后症状在24小时内好转。一周后复查胸片，模糊影仍在，但已在消散。
（专家评论：青年成人发热伴随中耳炎，肺部可见的模糊影很可能是原发感染灶。肺炎链球菌和肺炎衣原体是中耳炎和肺炎的常见病原菌。一周内胸片病变未完全消散并不奇怪，因为肺炎的影像学特征需要几周的时间才能完全消退。只要没有复发或持续的症状出现，没有必要再查胸片。）
几个月之后，患者返回医院。诉活动后干咳、呼吸困难，以至于无法参加足球比赛和舞蹈。开始时，呼吸困难只在咳嗽后发作，但逐渐发展，影响活动能力，吸入沙丁胺醇无效。患者没有发热，寒战，盗汗，体重没有明显变化。体检没有异常发现。患者转而进行哮喘教育，发现环境中存在致敏因素（一只猫，一面挂毯），并且吸入药物的技术也不完善。肺功能检查无法进行。患者开始使用氟替卡松，沙美特罗吸入剂（每喷提供250微克氟替卡松和沙美特罗50微克），处方加用氯雷他定。
（专家评论：患者目前的症状是否与之前的表现存在逻辑相关？之前认为的感染是否仍然存在？当前的疾病是否缘于之前的疾病，比如感染后闭塞型支气管肺炎？胸片是必要的检查。患者的咳嗽和气短可能反映患者的哮喘病情进展，需要更多地采集关于哮喘的病史。尽管严重进展的哮喘症状在这个年纪比较典型，Churg- Strauss综合征，慢性嗜酸性肺炎，寄生虫感染，过敏性支气管肺曲菌病等。如果感染复发，那么获得性或先天性免疫缺陷需要考虑，如低γ球蛋白血症，高IGE综合征等体液免疫缺陷，慢性肉芽肿病等吞噬缺陷，HIV等细胞免疫缺陷等。另外，哮喘也有可能是某种基础易感染肺病的误诊，比如囊性纤维化，先天性支气管扩张等。）
患者之前哮喘只于活动后发作，在活动前给予沙丁胺醇后控制良好，从不需糖皮质激素和住院治疗。患者过去有过敏性鼻炎，对蜂蜇过敏，有湿疹，出生时气胸。用药史包括沙丁胺醇、氯雷他定、氟替卡松，沙美特罗。无药物过敏史。她的婶婶有结节病，家族中多个成员有过敏和哮喘。患者是高中生，与母亲居住。不饮酒，不吸烟，不用违禁药物，近期没有外出。
（专家评论：尽管结节病在黑人族群中少见家族遗传，患者的家族史仍不能排除结节病的诊断。湿疹和过敏性鼻炎往往与哮喘并发，支持哮喘和哮喘相关综合症的诊断。运动引发的呼吸苦难和咳嗽在哮喘患者身上较常见，无助于缩小鉴别诊断的范围。患者没有复发自发性气胸，看不到新生儿气胸与目前病情之间的相关性。）
在接下来的2个月中，患者呼吸困难越发加重，以至于走路时或谈话时都会发作。干咳虽然不再频繁，但仍存在。有盗汗，但没有发热或寒战。患者诉眼干，皮肤干，但没有关节痛。食欲正常，体重下降1.5公斤。再次体检：患者无病容，体温36.7，心率86bpm，血压98/60，氧饱和吸空气96%。结膜眼底正常。鼓膜正常，粘膜湿润。颈软，甲状腺、淋巴结无肿大。颈静脉的压力没有升高。肺部听诊清。心律齐，无杂音，摩擦音或奔马律。腹软，末梢温暖灌注良好，神经系统检查正常。
（专家评论：患者的临床表现明显恶化了，出现肺外症状。虽然患者无喘息，但不能除外阻塞性肺病——胸片是必要的。应检测动态血氧饱和度，因为患者的氧饱和可能会随着活动，气体交换障碍而降低，检测饱和度能提供患者肺功能信息。应注意患者心率随活动变化的情况，警惕心功能不全和心动过速。）
全血细胞分析和生化（包括肝功能肾功能）检查正常。胸片提示肺模糊影扩大，左肺门区域最重，除双肺尖外弥漫受累。给予5日阿奇霉素，症状和胸片没有好转。
（专家评论：鉴于弥漫性实质影像学改变，再次应用抗生素是适当的。多疗程抗生素效果不佳，提示非社区获得性肺炎，并应扩大鉴别诊断范围，评估应更积极。实验室检查和体检没有提示肺外系统性疾病；嗜酸细胞不升高，哮喘相关综合征的可能性较小。应行痰涂片+革兰氏染色，找抗酸杆菌，真菌培养。检测HIV，抗核抗体，检测血清免疫球蛋白水平。检测霉菌混合物和鸟羽抗原。检测ANCA。还应做肺功能和CT。）
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作者:admin@医学,生命科学 2011-01-25 00:45
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