主页 > 医学信息 >
穿透性小梁手术治疗开角性青光眼
摘要 非穿透性小梁手术（non-penetating trabecular surgery NPTS）是指多种涉及在小梁网水平上剖切深层巩膜，意图至少保留内部小梁但不穿透前房的滤过性手术。与标准小梁切除术相比NPTS在理论上更符合生理性房水排出。随着现代NPTS的日益发展，其显著的降压效果和手术成功率已倍受重视，并逐渐成为眼科专业人士都迫切掌握和认识的一种手术方法。本文对NPTS的手术解剖特点、基本手术技术、手术指征和预后以及临床最新进展作了介绍。
关键词 非穿透 小梁手术 青光眼，开角型 羊膜植入 丝裂霉素 黏行小管切开术
针对开角型青光眼的临床特点及眼的生理结构，早在1980年，Zimmerman已提出非穿透性小梁手术，但均由于术后1-2年间腔瘢痕组织形成而失败。晚近，1990年Fyodorov提出非穿透性深层巩膜切除术（NPDS）而kozlov 加用胶原引流物以改善外滤过。1991年Stegmann又改良NPDS技术即后弹力膜前巩膜角膜切除联合Healon GV 注入切除Schlemm管顶壁后的两端管腔口内和组织切除缺损间腔“湖”内，称为黏性小管切开术。1998年Sourdille改良Stegmann的技术并联合植入网格状透明质酸生物胶原。通过NPDS技术的不断改良与发展，运用NPDS即NPTS治疗开角型青光眼已逐渐显示出它独特的优越性。
NPTS手术解剖特点
深层巩膜或巩膜角膜（从后向前）切除的容积大小是重要基础技术。通常采用切除3-4mm²(三角形或方形)面积剖切平面起始于角膜缘后4mm的巩膜向前剖入透明角膜内0.5-1.0mm。剖切深度需达邻近睫状体和后弹力膜即包含Schlemm管和邻近小梁组织在内的约2/3厚度的组织（至少保留内部小梁）。其准确的手术解剖标志特点包括：睫状体前剖切、内部小梁和后弹力膜前剖切、精确的房水逸出量以及巩膜“湖”或减压房的充填物质。
基本手术方法
1 黏小管切开术（Stegmann）作2：00-10：00的以穹窿部为基底的结膜瓣5mm*4mm、1/3巩末厚度（250µm）得以角膜缘为基底的弧形板层巩膜瓣，剖入透明角膜内0.5mm，然后在该瓣内侧0.5mm坐第二个瓣大约在距角膜缘1.0mm处将暴露Schlemm管顶壁重要标志，撕除顶壁后用直径150µm的细钝形弯插官伸入Schlemm管左右两侧管孔内，缓慢注入Healon GV 或 Healon 5,缝合球结膜瓣。
2 深层巩膜切除联合胶原植入物 作以角膜缘为基底的球结膜-Tenon囊瓣，5mm*5mm,1/3巩膜厚度以角膜缘为基底的浅层巩膜瓣，剖入透明角膜内1.0mm，第二个4mm*4mm三角形或方形深层巩膜瓣剖切，后面从睫状体前巩膜开始，仅保留薄层透明巩膜组织，向前掀除Schlemm管顶闭和暴露，再切除后弹力膜前角膜基质组织，将1mm*1mm*2.5mm圆柱形胶原引流物置于巩磨床中央，缝合固定。
3 非穿透小梁手术（深层巩膜切除）联合网状透明质酸植入物 采用类似黏小管技术，但置入网状透明质酸植入物于巩膜内减压房之中。
手术指征和预后
NPTS主要适用于治疗原发性合继发性开角型青光眼，90年代以来，一般认为一旦药物治疗或ALT无法将原发型青光眼的眼压控制在理想水平，就应尽早行小梁切除术而Jay等则更明确指出，原发型开角型青光眼一经诊断，治疗前眼压〉4Kpa(30mmHg)视野检查发现绝对性暗点，即使小暗点，就是NPTS的手术指征。NPTS的手术成功率与标准小梁切除术相似，术后预后良好，视力很快恢复到术前水平，并发症发生率低。并发症出现后如前房没有明显变浅或虹摩脱出通常并不重要，但需马上采用强缩瞳剂治疗，另一种并发症是由于剖切数未达Schlemm管水平，引起书后眼压升高，可通过房较小梁激光穿刺或手术探查修正。
临床最新进展
最近研究表明，NPTS可通过与调节伤口愈合的药物（尤其是无细胞毒性的抗纤溶剂及其缓释系统）联合应用提高成功率，另外准分子激光深层巩膜切除以及内窥镜小前房小梁手术等联合应用也有可观前景，以下是两种最新联合手术方法一直撩开角型青光眼。
1 非穿透小梁切除羊膜植入术 以穹窿为基底之结膜瓣，再以角膜缘为基底做约4/10巩膜厚的5mm*4mm矩形巩膜瓣，分离至透明角膜缘内1mm，在巩膜床上切除以角膜缘为基底的边长为3mm三角形深层巩膜Schlemm管邻管组织和前至后弹力膜的角膜基质也随同深层巩膜一起切除江边常为3mm的等边三角形羊膜片上皮面向上植入三角形深层巩膜，此术书后视力恢复较好，眼压控制满意，并发症较少。
2 非穿透小梁手术联合应用丝裂霉素 以角膜缘为基底的结膜瓣，4mm*4mm1/2厚巩膜，将0.2-0.33mg/ml丝裂霉素棉片置于巩膜瓣下2-5min后取出用生理盐水100ml冲洗巩膜瓣下及结膜，然后切除长方形2mm*1.5mm小梁组织，剪除周边虹膜少许，恢复虹膜。该手术为一种安全，有效的抗青光眼手术。
阅读本文的人还阅读：
作者:admin@医学,生命科学 2010-10-18 17:12
医学,生命科学网