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高频通气在极低体重新生儿治疗中的应用
极低体重新生儿，各国定义不同，一般是指出生时体重<1500g的新生儿，绝大多数为早产儿，由于其各个系统，特别是肺表面活性物质合成不足，呼吸和通气功能未发育完善，导致出生后极易发生肺不张、严重呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征（RDS）等，临床上死亡率很高。高频通气（HFV）呼吸机在极低体重新生儿治疗中的应用，是近十余年来的最新发展。
高频通气（HFV），美国食品和卫生监督局（FDA）对此的定义为通气频率>150次/min或25Hz的辅助通气。通常意义上的HFV是指通气频率>正常频率4倍。根据呼吸机在气道内产生的高频压力/气流变化方式及呼气是主动还是被动主要分为3类:高频正压通气（HFPPV）、高频喷射通气（HFJV）、高频振荡通气（HFOV） ［1］。
在此3种主要通气方式中，HFOV是由电磁流发动经活塞或振动膜产生的对病人气道内的压力振荡，将少量气体（20%～80%解剖死腔量）送入和抽出气道，呼气为主动过程，频率范围是400～2400次/min，气体潴留现象较其他类型高频呼吸机少，在当今使用最多，也是本综述重点 ［1］ 。
1 临床应用
1.1 呼吸窘迫综合征（RDS） 早期在RDS动物模型上，便发现HFOV可以降低肺泡漏气发生率，促进肺均匀通气，改善气体交换和肺受力情况，防止RDS进一步发展。
Courtney与Durand等 ［2］ 开展的一项随机的、多中心的临床研究中，将患儿随机分为HFOV组与CMV组，两组通气策略都注重肺膨胀，并避免肺膨胀不良与过度膨胀通气。定义理想的肺膨胀在绝大多数患儿中为8～9肋水平，在有气漏和慢性肺疾病的患儿为7～8肋。当吸气与呼气的比率设置为1∶3，并且频率设为10～15Hz时，HFOV组的MAP至少高于CMV组2cmH 2 O。结果显示:使用HFOV治疗的极低体重新生儿中有56%可不依赖于附加呼吸装置而存活，相比于使用CMV治疗的47%（P=0.046），且成功地提早拔除呼吸管（P<0.001）。在研究中并未发现使用HFOV治疗极低体重新生儿的颅内出血、脑室白质软化或其他并发症的风险有明显升高 ［2］ 。
Kohelet等 ［3］ 曾报道1例应用HFOV的300g RDS患儿存活的病例，为目前已知体重最轻的极低体重新生儿存活记录。该患儿在妊娠26周时出生，经过初步的抢救后，即被转运到NICU以HFOV行进一步的处理。HFOV的运用策略包括两个方面:早期开始与获得最佳肺膨胀。因为在整个通气过程中频率保持15Hz时，通气振动的振幅足以控制肺的CO 2 的清除率。FiO 2与MAP用来控制氧合。初始的MAP设为10cmH2 O，然后逐步增加以使FiO 2 的降低小于0.30（即最佳通气策略）。一旦FiO 2 的降低小于0.30，即一次性的通过呼吸管道给予100mg/kg的外源性的肺表面活性物质。当HFOV的MAP达到6～8cmH 2 O时，即可通过间断性鼻咽部正压通气而使患儿去除HFOV。后在其18个月时进行的神经系统复查中，发现该患儿的一般运动和精细
运动的协调方面仅仅存在轻微的迟滞，其他情况一切正常。
在马来西亚一家大型妇产科医院连续21个月出生的152名极低体重新生儿中开展的一项研究中，在各方面影响因素加以控制后，对发生RDS患儿给予HFOV治疗，得到满意结果:幸存的调整的机会比率:4.2;95%CI1.2，14.0（P=0.02） ［4］ 。
另有报道早期应用HFOV优化肺膨胀可缩短RDS极低体重新生儿的呼吸支持时间，并且显著改善肺功能，从而降低极低体重新生儿患RDS的死亡率 ［5］ 。
日本Ogawa教授进行一项研究中也提示应用HFOV，在RDS的急性期或在刚刚出生后的稳定期可获得满意的结果 ［6］ 。
1.2 慢性肺疾病 Johnson等 ［7］ 开展一项多中心关于平均妊娠时间为28周或更少的早产极低体重新生儿的研究表明:出生后36周死亡诊断患慢性肺疾病的患儿比较，HFOV组的400名新生儿的发生率为66%，常规通气治疗组的397名新生儿的发生率为68%;两组中治疗失败的发生率均为10%。并且两组中在其他几个二级测量指标如严重的脑损伤和气漏的发生率差异并无显著性（可信度为95%）。HFOV早期使用，治疗呼吸系统疾病，降低患儿死亡率和慢性肺疾病的发生等方面与常规通气相比，可以起到相同甚至更好的结果。
Hofhuis等 ［8］ 的研究也表明:在应用HFOV或CMV进行通气治疗的伴发CLD的极低体重新生儿中评估了V’maxFRC。在患CLD的36个婴儿中，V’maxFRC在6或（和）12个月的修正年龄时被评估，并且也考虑了围产期因素和肺功间的关联。平均（SD）出生重量和妊娠时间分别是837（152）g和26.8（1.7）周。在6和12个月时，平均V’maxFRC显著低于正常。在6～12月之间，V’maxFRC的平均（95%可信度）减少（Z得分）为0.5（0.2～0.7）（P<0.001）。在12月时，与CMV治疗的患儿（n=16）相比，使用HFOV治疗的患儿（n=15）的平均V’maxFRC（Z得分）明显较高:平均（95%可信度）差别为0.6（0.2～1.0）（P=0.008）。我们得出结论:伴发CLD的极低体重新生儿降低了的V’maxFRC在第一年内将恶化。使用HFOV的初始治疗在12个月时会对V’maxFRC产生有利的结果。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-02-16 05:12
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