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早期肠内营养与急性胰腺炎继发感染的关系
1、前言。
急性胰腺炎发病率为百万分之一百，占因腹痛入院病人的3％，总死亡率小于5％，但是占5－10％的重症胰腺炎病人，死亡率却高达10－20％。重症胰腺炎有两个死亡高峰，第一个死亡高峰发生在过度全身炎症反应综合症期，病人往往在一周之内发生；第二个死亡高峰开始于胰腺炎发病后1－3周的感染和菌血症期，这一与胰腺和胰周重复感染相关的第二个死亡高峰，占了将近80％。
过去，急性胰腺炎的支持治疗包括早期液体复苏，胰腺休息，肠外营养支持，减少胰腺外分泌和/或抑制胰腺外分泌酶活性。最近则感兴趣于预防性使用抗生素（全身给药净化血液，或是肠道给药肠壁去污染），主要目的就是防止胰腺的二次感染。下面介绍地是通过提供肠内而不是肠外营养，来防止和/或逆转肠粘膜防御机制的崩溃。也有人研究通过抑制全身炎症介质的瀑布样反应来防止激活全身炎症反应综合症，也许两种方法联合应用对维持肠粘膜屏障会更加有效。
2、胰腺炎发生菌血症/败血症的机制
研究已经证实，胰源性败血症的细菌来源于肠道。Beger等[1]证实，从感染坏死性胰腺炎中找到的病原微生物实际上都是格兰氏染色阴性的肠道细菌，尤其是大肠杆菌。问题在于如何防止粘膜屏障的破坏。
2.1、细菌移位
移位指的是肠道内的细菌和/或内毒素穿过肠粘膜从肠壁进入肠系膜淋巴结和其他肠外器官的过程。多年以前，就有人设想，这种移位在危重患者和急性重症胰腺炎患者二次感染过程中起重要作用[2]。Runkel 等，在急性胰腺炎的动物模型中证实,肠粘膜完整性的丧失继发的细菌和/或内毒素移位是急性胰腺炎发生感染和败血症的首要原因，在胰腺炎动物模型中，往往可以在淋巴结和胰腺组织中找到肠道细菌[3]。导致细菌移位和二次感染主要原因包括：（1）肠道菌群失调，保护性菌群的减少或抑制，潜在的致病微生物亚群的毒性增加；（2）肠粘膜损伤或功能不全导致肠壁通透性增加；（3）宿主免疫功能损伤[4]。急性胰腺炎时，内脏缺血，,蛋白质缺乏，膳食纤维缺乏，败血症，静脉广谱抗生素的使用，全肠外营养导致地肠粘膜萎缩促成了以上变化[5]。毫无疑问，在健康人群中，有少数人可以发生生理性的细菌移位[6]。 Ryan 等[22]在胰腺炎动物模型中，用不吸收的标记物（聚乙烯乙二醇－3350）研究肠壁对大分子物质的通透性，证实肠壁通透性与胰腺炎的严重程度具有相关性[7]。Alvredy 等[23]证实，肠外营养喂养的小鼠与肠内营养喂养的小鼠相比，肠壁主要的免疫球蛋白IGA的分泌水平明显下降[8]。这也表明，急性胰腺炎时肠粘膜屏障的破坏是多因素的。
2.2、肠道休息/肠外营养
多年以来，治疗重症胰腺炎的流行观点是让肠道特别是胰腺休息。在这种观点指导下，急性胰腺炎的营养支持必须通过肠外营养获得。但是，肠外营养对肠壁还具有其它的效应。如唾液，胃肠液，胆汁分泌减少，而这些物质是具有重要意义的营养因子，对维持正常胃肠功能，肠壁完整性，防御微生物入侵具有重要作用。在重症胰腺炎的早期（第一周），肠外营养无疑很重要，但仅靠肠外营养并不能彻底逆转机体的分解代谢状态，饥饿和/或TPN引起肠粘膜通透性增加[9]。Levine等在70年代的研究表明，经过一周的TPN，肠粘膜的结构和功能明显下降。重症病人12－18小时之内，即可发生肠粘膜功能下调。TPN中增加谷氨酰氨（肠粘膜细胞主要的能量来源），可以减轻但不能防止以上变化（对大分子物质的通透性明显增加，IGA的分泌减少）[10]。Alvredy 等研究证实，与肠内进食相比，TPN可以减弱腹膜巨噬细胞的增殖和吞噬作用，从而使更多的细菌和内毒素向淋巴结移位。TPN不仅减弱肠道的免疫监视功能，而且有引起格兰氏阳性菌和真菌感染的潜在危险[11]。在坏死性胰腺炎中，这些情况更为多见，可能与胰腺炎发病一周内TPN支持和预防性抗生素使用有关。
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作者:admin@医学,生命科学 2010-12-30 05:12
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