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酒精性肝炎的治疗现状
范建高 丁晓东
[关键词] 酒精性肝炎;治疗学
Current therapy strategies for alcoholic hepatitis
Fan Jiangao, Ding Xiaodao
[key words] Alcoholic hepatitis;Therapeutics
[First author’s address] Department of Gastroenterology, First people’s hospital affiliated to Shanghai JiaoTong University, Shanghai200080, China
作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院消化内科
酒精性肝炎(alcoholic hepatitis,AH)是酒精性肝病的慢性活动性改变,与肝功能衰竭和肝硬化的发生密切相关。由于发病机制复杂,目前尚无治疗AH的特效药物,现有多种措施主要源于动物实验研究,然而临床随机对照试验(randomised controlled trials,RCT)结果并不理想(表1),。[1-3]本文仅从循证医学角度分析评估AH的治疗现状。
表1 AH的药物治疗
治疗措施 疗效
糖皮质激素 +++
已酮可可碱 ++
肠内营养 ++
Infliximab +
MARS +
抗氧化剂 -
胰岛素/胰高糖素 -
促蛋白合成类固醇 --
丙基硫氧嘧啶 --
注:+++,1个以上RCT和至少1个Meta-分析显示生存率改善;++,至少1个RCT显示生存率改善而其他研究无阴性结果;+,生化结果改善但未作生存率评估的初步研究;--,1个以上RCT和(或)1个Meta-分析显示不能改善生存率;-,一个或者同等数量的RCT结果证实没有任何治疗效果。MARS,分子吸附循环系统。
一、戒酒和防治酒精依赖
长期过量饮酒是AH发生和发展的前提条件,戒酒或减少饮酒量则可促进肝病康复和改善其预后。因此,AH治疗的首要措施就是戒酒。有研究报道,AH患者7年生存率在减饮或戒酒者中为80%,而在继续嗜酒者中仅为50%。但是戒酒并非对所有AH患者均有效,部分病人戒酒后肝炎症象持续存在,至少25%的病人在5年内并发肝硬化。[3]
AH同时伴有酒精依赖者的戒酒措施包括精神治疗和药物治疗两方面。健康宣教为简便易行的精神治疗方法,可由肝病科医师和接诊护士实施,具体措施包括:教育病人了解所患疾病的自然史、危害及演变常识,并介绍一些改变饮酒习惯及减少酒精依赖和戒断症状的方法。尽管这些措施比较简单,但其对部分AH患者减少饮酒量或者戒酒行之有效,且具有良好的费用效益比。
作为精神治疗的替代选择,一些病人可从戒酒药物治疗中获益。几项RCT和一篇Meta-分析显示,鸦片受体拮抗剂Acamprosate和Naltrexone(环丙甲羟二羟吗啡酮)具有减少饮酒频率和增加戒酒成功率的作用[2,4]。Acamprosate为牛磺酸的衍生物,其戒酒作用与抑制谷氨酰胺的神经转运有关,该药耐受性良好(肝功能Child-Pugh C级患者例外)并且疗效可维持至停药后一年以上。传统戒酒药Disulfiram(戒酒硫)为乙醛脱氢酶的抑制剂,Meta-分析显示其疗效不肯定,且治疗顺应性差和有潜在肝毒性,故已现基本不用。
戒酒过程中出现戒断症状时可逐渐减少饮酒量和(或)酌情短期应用安定类药物,并注意热量、水份、电解质和维生素等的补充。
二、营养支持治疗
AH患者通常合并热量/蛋白质缺乏性营养不良,而营养不良又可加剧酒精性肝损伤。因此,AH患者宜给予富含优质蛋白和维生素B类、高热量的低脂软食,必要时适当补充支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂。
尽管早期的一些通过全胃肠外营养补充氨基酸的临床试验结果自相矛盾,然而最近开展的两项肠内营养治疗酒精性肝病的RCT研究结果令人鼓舞。第一个实验将35例重度营养不良的酒精性肝硬化患者随机分为肠内营养组和对照组,前者通过肠道内留置的鼻饲管补充2115Kcal/d的营养要素(充足的蛋白质加支链氨基酸、中长链三酰甘油及糊精-麦芽糖复合制剂),后者则采用经口补充相等热量的食物。结果肠内营养组住院死亡率为12%,而对照组高达47%。有学者进而实施肠内营养与糖皮质激素对照治疗AH的RCT,共71名重度AH患者参加此研究,激素组疗程 28天而肠内营养组则相对较长,结果两组患者近期死亡率相近,随访1年肠内营养组死亡率(38%)低于激素组(61%),但两组之间尚无显著性著异(P=0.26)。至今这个试验仍在进行之中,预期还需69例病人完成试验。预期结果可能提示肠内营养具有改善重症酒精性肝病中期和长期生存率的作用。[2,5]
三、非特异性抗炎治疗
1.糖皮质激素
在所有针对重症AH的临床治疗试验中有关糖皮质激素的研究最多,皮质激素治疗目的在于阻断或封闭重症AH患者肝内存在的级联瀑布式放大的炎症反应,现知皮质激素的这一作用至少部分是通过抑制NF-κB的转录活性来实现的。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-03-15 05:12
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