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【NEJM】临床病例:呼吸困难的“疯狂”病因

来自NEJM中文广播
nejm.blog.sohu.com

团队成员:kiwi,ditto,cindy,A17,RuanFang

临床病例:呼吸困难的“疯狂”病因
编译:A17 2011-1-6

患者黑人女性,18岁,主诉发热,耳痛,右胸钝痛。既往有哮喘病史。疼痛不随活动或呼吸变化。体检:体温38.8,右鼓膜发炎。尽管双肺听诊清,胸片提示双肺下叶模糊。给予阿奇霉素后症状在24小时内好转。一周后复查胸片,模糊影仍在,但已在消散。

(专家评论:青年成人发热伴随中耳炎,肺部可见的模糊影很可能是原发感染灶。肺炎链球菌和肺炎衣原体是中耳炎和肺炎的常见病原菌。一周内胸片病变未完全消散并不奇怪,因为肺炎的影像学特征需要几周的时间才能完全消退。只要没有复发或持续的症状出现,没有必要再查胸片。)

几个月之后,患者返回医院。诉活动后干咳、呼吸困难,以至于无法参加足球比赛和舞蹈。开始时,呼吸困难只在咳嗽后发作,但逐渐发展,影响活动能力,吸入沙丁胺醇无效。患者没有发热,寒战,盗汗,体重没有明显变化。体检没有异常发现。患者转而进行哮喘教育,发现环境中存在致敏因素(一只猫,一面挂毯),并且吸入药物的技术也不完善。肺功能检查无法进行。患者开始使用氟替卡松,沙美特罗吸入剂(每喷提供250微克氟替卡松和沙美特罗50微克),处方加用氯雷他定。

(专家评论:患者目前的症状是否与之前的表现存在逻辑相关?之前认为的感染是否仍然存在?当前的疾病是否缘于之前的疾病,比如感染后闭塞型支气管肺炎?胸片是必要的检查。患者的咳嗽和气短可能反映患者的哮喘病情进展,需要更多地采集关于哮喘的病史。尽管严重进展的哮喘症状在这个年纪比较典型,Churg- Strauss综合征,慢性嗜酸性肺炎,寄生虫感染,过敏性支气管肺曲菌病等。如果感染复发,那么获得性或先天性免疫缺陷需要考虑,如低γ球蛋白血症,高IGE综合征等体液免疫缺陷,慢性肉芽肿病等吞噬缺陷,HIV等细胞免疫缺陷等。另外,哮喘也有可能是某种基础易感染肺病的误诊,比如囊性纤维化,先天性支气管扩张等。)

患者之前哮喘只于活动后发作,在活动前给予沙丁胺醇后控制良好,从不需糖皮质激素和住院治疗。患者过去有过敏性鼻炎,对蜂蜇过敏,有湿疹,出生时气胸。用药史包括沙丁胺醇、氯雷他定、氟替卡松,沙美特罗。无药物过敏史。她的婶婶有结节病,家族中多个成员有过敏和哮喘。患者是高中生,与母亲居住。不饮酒,不吸烟,不用违禁药物,近期没有外出。

(专家评论:尽管结节病在黑人族群中少见家族遗传,患者的家族史仍不能排除结节病的诊断。湿疹和过敏性鼻炎往往与哮喘并发,支持哮喘和哮喘相关综合症的诊断。运动引发的呼吸苦难和咳嗽在哮喘患者身上较常见,无助于缩小鉴别诊断的范围。患者没有复发自发性气胸,看不到新生儿气胸与目前病情之间的相关性。)

在接下来的2个月中,患者呼吸困难越发加重,以至于走路时或谈话时都会发作。干咳虽然不再频繁,但仍存在。有盗汗,但没有发热或寒战。患者诉眼干,皮肤干,但没有关节痛。食欲正常,体重下降1.5公斤。再次体检:患者无病容,体温36.7,心率86bpm,血压98/60,氧饱和吸空气96%。结膜眼底正常。鼓膜正常,粘膜湿润。颈软,甲状腺、淋巴结无肿大。颈静脉的压力没有升高。肺部听诊清。心律齐,无杂音,摩擦音或奔马律。腹软,末梢温暖灌注良好,神经系统检查正常。

(专家评论:患者的临床表现明显恶化了,出现肺外症状。虽然患者无喘息,但不能除外阻塞性肺病——胸片是必要的。应检测动态血氧饱和度,因为患者的氧饱和可能会随着活动,气体交换障碍而降低,检测饱和度能提供患者肺功能信息。应注意患者心率随活动变化的情况,警惕心功能不全和心动过速。)

全血细胞分析和生化(包括肝功能肾功能)检查正常。胸片提示肺模糊影扩大,左肺门区域最重,除双肺尖外弥漫受累。给予5日阿奇霉素,症状和胸片没有好转。

(专家评论:鉴于弥漫性实质影像学改变,再次应用抗生素是适当的。多疗程抗生素效果不佳,提示非社区获得性肺炎,并应扩大鉴别诊断范围,评估应更积极。实验室检查和体检没有提示肺外系统性疾病;嗜酸细胞不升高,哮喘相关综合征的可能性较小。应行痰涂片+革兰氏染色,找抗酸杆菌,真菌培养。检测HIV,抗核抗体,检测血清免疫球蛋白水平。检测霉菌混合物和鸟羽抗原。检测ANCA。还应做肺功能和CT。)

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作者:admin@医学,生命科学    2011-01-25 12:31
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