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【NEJM】19岁女孩诉恶心，黄疸，瘙痒 [MGH的病例报
来自NEJM悦读团队
编译：赵承渊
[病例陈述]
患者19岁女性。两周半前出现乏力，呕吐和上呼吸道症状，3天后缓解；入院前一周发生瘙痒和肤色、尿色加深，3天后感头痛，自服羟考酮，复方制剂（含伪麻黄碱，对乙酰氨基酚，阿司匹林，咖啡因）。由于眼睛、皮肤染色加重，3天前赴急诊室，诉一个月来全身乏力，食欲下降，体重减轻3kg。无腹痛腹泻。经检查：生命体征平稳，结膜、皮肤黄疸，血常规肾功能正常，血糖，血钙，碱性磷酸酶，白蛋白正常。总蛋白82g/L，其他结果见表一。医生嘱患者禁酒，禁OTC药物，预约2天后复诊后令其出院。
次日患者感腹痛，又过一日复诊时患者诉恶心，瘙痒加剧。EBV检测阴性，血常规及分类、淀粉酶，脂肪酶，蛋白，血氨正常，其他检查见表一。尿液分析提示橙色浑浊，PH=6，比重1.020，胆红素+++，隐血++，尿蛋白+，微量尿糖，尿酮和白细胞。尿硝酸盐+，上皮细胞++，每高倍镜视野5-10个wbc，2-5个rbc，偶见细菌。尿胆原正常。腹部B超提示胆石症，胆囊壁增厚，肝外形正常，总胆管正常。做了尿培养。午夜转至我院。
3个月前患者足月顺产一健康婴儿。哺乳2个月。产前HBV，HCV，HIV检测阴性。孕期没有腹部或肝功问题。患者有偏头痛，因此需要时会服用复方制剂（含伪麻黄碱，咖啡因，阿司匹林和对乙酰氨基酚）。患者曾因巴氏涂片异常而行阴道镜。18个月前曾在某知名商店打孔。无输血史，无外出史，未服用其他药物，包括草药。无药物过敏史。她与男友及孩子住在农村，孕早期就停止了工作。患者吸烟，极少饮酒。不吸毒，不吃野蘑菇。无特殊接触史，无外伤史。患者为欧洲混血，祖母死于肝硬化，祖父死于肺癌。母系亲属患有哮喘和2型糖尿病，无肝病史。
体检：神清，BP143/83mmHg。生命体征正常。结膜皮肤显著黄疸。无蜘蛛痣，肝掌或毛细血管扩张。腹软无压痛，无腹胀，无脏器肿大。言语，注意力正常，无扑翼样震颤。
血常规及分类，电解质，血糖血钙，血磷，血镁，总蛋白，白蛋白，球蛋白，碱性磷酸酶，淀粉酶，脂肪酶，铜蓝蛋白正常。PCR测试EBV，CMV，HIV，HCV，HAV阴性。余检查见表一。孕检和毒素分析阴性。尿液分析橙色清亮，PH6.5，比重1.010，胆红素+++，隐血++，白细胞20-50/HP，红细胞0-2/HP。细菌和上皮细胞微量，肾小管上皮细胞极微量。可见粘蛋白。心电图正常。腹部B超提示：胆石症。胆囊壁增厚，总胆管不扩张，胆管周围无积液，Murghy征阴性。肝实质正常，肝血管清晰。
[鉴别诊断]
一：病毒性肝炎：由于HAVIgM抗体和HBsAg阴性，我们基本可以除外HAV感染和急性乙型肝炎。偶尔，爆发性乙型肝炎会有HBsAg阴性，并且抗HBs会在感染早期出现。对于这名患者，模糊不清的抗HBs检测结果可能缘于久远前的疫苗接种。诊断急性乙型肝炎最有价值的核心抗体在本例是阴性的。抗HCV抗体阴性并不能可靠地除外丙型肝炎，因为丙型肝炎在最初的症状发生时，抗HCV抗体可能还没出现。本例患者HCV RNA检测阴性，应能可靠地除外丙型肝炎。
急性EBV或CMV感染有时可表现为肝炎样症状（传染性单核细胞增多症）。血清转氨酶通常不高于参考值上限的2-3倍，碱性磷酸酶显著升高，这些与本例不符。EBV DNA和血清CMV抗体阴性能除外这两种感染。极少情况下，单纯疱疹病毒能使孕妇发生非常严重甚至危及生命的肝炎。本例没有皮肤粘膜改变，孕期已过，且（至少目前）病情并不致命，因此单纯疱疹病毒所致肝炎也不像。
二：药物与毒素相关肝炎：患者曾服用对乙酰氨基酚，该药是最常见的剂量依赖的肝毒性药物。常见于自杀，常饮酒的人服用治疗剂量的此药也会中毒。症状表现为恶心，呕吐，嗜睡，厌食和疲倦，血清转氨酶显著升高，常可达2000-10000单位/L，急性肝衰竭。本例患者并无过量服用药物。酒精性肝病谷草转氨酶水平往往低于300U/L，谷丙转氨酶水平通常正常或接近正常，可能是由于缺乏吡哆醇。
本患者没有服用可能导致急性过敏性肝炎的药物（如呋喃妥英，二甲胺四环素，苯妥英，柳氮磺吡啶，伊曲替酯）或急性肝损害药物（异烟肼，抗结核药，抗真菌药物酮康唑或特比萘芬，单胺氧化酶抑制剂，选择性血清素再摄取抑制剂，非甾体抗炎药等）。
急性肝损伤还可能由于食用毒蘑菇，吸毒（可卡因，摇头丸，天使尘），各种草药（麻黄，金不换，格尔曼德，矮橡树，薄荷油，黄芩，卡瓦，营养补充剂，以及减肥燃脂产品）。患者往往声称没有服用非法药物，或者不把草药考虑在药物之内。本例患者病史采集齐备。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-01-02 04:34
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