主页 > 医学信息 >
《炎症性肠病的维持治疗》
关键词: 炎症性肠病 维持治疗
Crohn’s病和溃疡性结肠炎在有效的诱导缓解治疗后常常复发,如何维持疗效成为治疗这类疾病中最棘手的难题。尽管5-氨基水杨酸类复合物是最常用于Crohn’s病维持治疗的药物,但缺乏足够的临床证据支持其疗效。抗代谢物(硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、氨甲蝶呤)和因福利美对高危患者有一定疗效,但这些药物均可导致明显的副作用。溃疡性结肠炎患者的维持治疗以5-氨基水杨酸类药物为主,既安全又有效,但仍对小部分患者无效。嘌呤代谢物可用于溃疡性结肠炎的治疗,但同样缺乏有力的临床证据。益生菌疗法有希望用于维持溃疡性结肠炎的缓解状态。本文将回顾与炎症性肠病的维持治疗有关的随机对照试验。
炎症性肠病药物治疗的目的在于改善患者的生活质量,减少由疾病导致的并发症和外科手术的必要。对这些治疗目标应进行长期随访和观察,但大部分关于维持治疗的随机对照试验(RCT)观察时间均不超过1年。本文将回顾与Crohn’s病(CD)和溃疡性结肠炎的维持治疗有关的随机对照试验。
Crohn’s病
缓解状态的维持是临床难题,急性爆发性CD在成功的诱导缓解后,复发的可能性仍然极大。在诱导缓解2年后约35%-80%的患者CD症状复发。复发率的差异反映了对“复发”定义的不同理解和研究人群的异质性。Rutgeerts(1)发现对所有肉眼可见的病变进行手术切除3年后几乎均有内镜下复发的表现。临床复发率相比内镜下复发率偏低,1年复发率23%-37%、5年复发率增加至40%-55%(2-5)。图1示内镜复发率与临床复发率的关系,以及再次手术的必要性。
理想的维持治疗应高度有效、安全、廉价。因为几乎没有一种药物达到此要求,所以有学者提出只治疗可能复发的高危患者,但目前尚未建立评估CD复发危险性的临床模型。在药物诱导缓解后,预测复发的最重要因素是患者进行维持治疗前症状缓解的持续时间。有研究报道血清急性时相反应物升高则复发可能性大(6,7),但尚未形成相关的预测机制。
Michelassi(5)研究了术后复发的危险因素,他用多变量分析发现肠道多节段累及会增加术后复发危险,术中多处吻合及吻合口边缘感染者也易复发(8)。D’Haens(9)报道术后复发所累及的小肠长度与术前病变累及的小肠长度相关。Sutherland(10)认为吸烟的女性患者复发率较不吸烟者明显为高。Cottone(11)也发现吸烟是临床、外科及内镜下CD复发的危险因素。Rutgeerts(1)认为手术治疗CD的感染性并发症(如脓肿等)和手术史均增加复发风险。这些结果的临床实用性有待检验,但CD患者宜戒烟。
文献结果的解读属于试验设计问题, 评价维持治疗疗效的临床试验的入选患者应处于病变缓解期,通常指Crohn’s病活动指数(CDAI)积分小于150。定义复发最常用的标准是CDAI积分较基础值最少升高50-100,且总分大于150。采取CDAI标准的临床试验常入选200-300名患者,试验为期1-2年。为了发现试验组和对照组之间在复发率上20%的差异,必须入选200-300名患者。外科手术后的研究常入选肉眼可见病变都已切除的患者,虽然内镜下复发有一定临床意义,但内镜检查尚未被广泛接受,因为内镜下复发与随后临床复发的相关程度仅中等。再次手术可准确的判断有无复发,但由于实际上再次手术者人数很少,达不到临床试验所需的病例数(12,13),因此不宜将手术结果作为判断有无复发的标准。所以,目前对术后复发的研究多以评估症状复发为主。
维持治疗药物
1)、5-氨基水杨酸类药物。
经典的5-氨基水杨酸类复合物(5-ASA)-柳氮磺胺吡啶(SPS)用于CD的治疗已有40年以上的历史。尽管SPS可高度有效的治疗溃疡性结肠炎,但两项大规模临床试验发现SPS对活动性CD诱导缓解的疗效仅略优于安慰剂(14,15)。有三项临床试验评价了SPS对维持治疗的效果(14-17),另一项试验则研究联用SPS与小剂量糖皮质激素对维持治疗的效果(18)。这四项试验的结果表明SPS预防术后复发并不优于安慰剂,其磺胺成分的副作用限制了每日用药的最大剂量,最新的5-ASA制剂无磺胺成分,而且特异性治疗胃肠道内特定的节段,在缓解症状和维持疗效上可能更有效。
2)、新型5-氨基水杨酸类药物
目前已有超过20项临床试验比较了5-ASA和安慰剂对预防手术或药物诱导缓解CD后症状复发的效果,其中大部分试验的病例数较少,犯统计学Ⅱ类错误的可能会增大,但仍得到不少有力的证据。大部分试验报道1年复发率下降10%-20%,考虑到试验较少的病例数,试验结果与试验设计时所期望的临床效果尚有差距,因此,统计学意义不大。其中以Sutherland的试验最具代表性(19),他将293名静止期患者随机分为试验组(5-ASA 3g q.d.)或对照组,疗程1年,并将治疗组复发率下降15%作为治疗目标。结果治疗组25%的患者复发,而安慰剂组36%的患者复发(绝对危险度[ARR]11%;p=0.056)。该试验表明5-ASA可轻微改善疗效,但无显著的统计学意义。
阅读本文的人还阅读:
作者:admin@医学,生命科学 2010-10-18 05:11
医学,生命科学网