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多囊卵巢综合征促排卵治疗的新进展（我的综述
摘 要 多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女无排卵性不孕的主要原因之一，故促排卵成为有生育要求患者的治疗重点，同时对恢复规律月经及防治子宫内膜癌也有重要意义。综述新兴的减肥、胰岛素增敏剂及其他药物、手术治疗新方法的促排卵效果,以期为今后制定更合理的促排卵方案提供理论上的依据。
关键词 多囊卵巢综合征 胰岛素抵抗 促排卵
多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见的内分泌疾患,发病率约5%～10%,以雄激素过多症和持续性无排卵为主要临床特征,约占无排卵性不孕症的75%[1]。越来越多的资料表明胰岛素抵抗(IR)和代偿性高胰岛素血症在多数PCOS患者的发病机制中起重要作用,这些患者进行减肥和胰岛素增敏剂治疗显示了较好的促排卵效果。同时,其他促排卵药物和手术疗法也取得了新进展。
减 肥
肥胖是PCOS常见临床表现之一。Gambineri等[2]报道约50%PCOS患者是肥胖的，与体重正常的PCOS患者相比，有更明显的雄激素(A)过多症及相关的多毛、月经紊乱、无排卵等表现，可能与肥胖特别是腹部性肥胖加重IR有关。已有大量研究表明，肥胖的PCOS患者减肥后，上述症状可有一定程度的改善。故对肥胖的PCOS者，在其他促排卵治疗前，可先尝试通过低热量饮食和增加运动量来减轻体重，以提高机体的胰岛素敏感性，从而改善A过多症，促进排卵。
胰 岛 素 增 敏 剂
一、PCOS的IR和高胰岛素血症
随着对PCOS病理生理学研究的不断深入,IR和随之的代偿性高胰岛素血症的重要作用日趋明显。Ovalle等[3]报道约50%～70%的PCOS,无论是否肥胖，均存在不同程度IR。升高的血清胰岛素水平直接刺激卵巢中的胰岛素和胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)的受体,使卵巢过多地分泌A,也可作用于垂体胰岛素受体,使血清黄体生成素（LH）水平增加,间接促进卵巢A的生物合成,局部的高A浓度引起发育中的卵泡闭锁而不能形成优势卵泡,导致持续无排卵和不孕；高胰岛素血症还可抑制肝脏中性激素结合球蛋白(SHBG)的合成,使血清游离A增多,生物活性增强, 造成A过多症的种种表现。由于IR和高胰岛素血症使A分泌过多而导致无排卵，故胰岛素增敏剂成为近年来有IR的PCOS患者治疗的热点，其中研究较多的是二甲双胍（Met）。
二、Met
Met是一种口服降血糖药，可减少肝糖原异生，促进糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而在受体后水平提高胰岛素敏感性，改善IR和高胰岛素血症，且不会造成低血糖。自1994年Velazquez等首先报道以来，出现了大量关于Met治疗PCOS的研究。Awartani等[4]综合23个前瞻性试验，定性地指出Met单用或与克罗米芬（CC）合用均可有效改善PCOS的IR，降低血清游离睾酮、提高SHBG水平，恢复规律月经，引起自发排卵，增强卵巢对CC的反应性。
1、单用Met的促排卵效果
许多研究表明，单用Met即可取得较好的促排卵效果。Costello等[5]总结9个单用Met的研究，其中5个非对照试验的总排卵率为61%；4个随机对照试验（RCT）的总排卵率为56%，安慰剂组为35%（P=0.002）。Homburg[6]总结4个单用Met的研究，排卵率为78%～96%。Fleming等[7]对94例PCOS患者进行双盲RCT，45例用Met 850mgBid 16周，47例用安慰剂，两组的排卵频率（黄体期周数/总观察周数）分别为23%和13%（P<0.01），平均首次排卵时间分别为23.6d和41.8d（P=0.02），未排卵人数分别为8例（17.8%）和17例（36.2%）（P=0.04）。对Met的研究多针对肥胖者，但也有非肥胖者的报道。Ibanez等[8]研究18例非肥胖（平均体重指数BMI=21.4kg/m2）者，单用Met 1 275mg/d，6个月后78%（14例）排卵，表明Met也可改善有IR的非肥胖者的排卵功能。
但也有不支持上述观点的报道。一些研究表明Met对极度肥胖者效果不明显。Fleming等[7]的研究中比较11例极度肥胖BMI>37kg/m2的患者与其他BMI<37kg/m2者，虽16周内的平均排卵次数相似（分别为1.6和2.1），但前者的BMI和高密度脂蛋白等心血管高危因素的变化不如后者显著，提示极度肥胖者对Met治疗的反应较差。故尚需深入研究增大Met剂量是否有效，还是极度肥胖者存在Met抵抗。另外，有些研究的样本较小，可能增加了统计学Ⅱ型错误的发生、把有效误判为无效。还有些研究仅以超声下的多囊卵巢作为研究对象的入选标准，而事实上仅约67%的PCOS患者有此表现，且一般人群中约20%卵巢可成多囊性[9]，故其研究结果缺乏代表性。所以，多数学者仍认为Met有效。
2、Met+CC序贯疗法的促排卵效果
近来许多研究显示对于耐CC的PCOS患者，Met＋CC序贯疗法的促排卵效果显著。Costello等[5]比较了3个RCT，表明Met+CC可明显提高排卵率（P<0.001）和妊娠率（P<0.04）。Kocak等［１2］报道一项前瞻性双盲RCT，受试者均为耐CC的PCOS患者，28例口服Met 850mgBid两周期，另28例服同剂量安慰剂，在第2周期的3～7天均服CC 100mg／d，两组排卵率分别为77.7%（21例）和14.2%（４例）（P<0.001），妊娠率分别为14%（４例）和０（P＝0.04）。表明Met可增强耐CC者对CC的反应性，其机制可能是Met影响颗粒细胞中IGF-Ⅰ的作用而改变了卵泡甾类激素的生成状态。其妊娠率较低，可能是因为观察期较短。尚需进一步确定Met先期治疗的适宜剂量和CC应用的适当时机。
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作者:admin@医学,生命科学 2010-10-21 05:11
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