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帕金森病药物治疗，问题与对策
问题１．左旋多巴存在神经毒性——氧自由基对神经元的损害？
该问题起源于左旋多巴使用后的远期不良反应，学者们对此进行了多方探讨。一些研究发现，高浓度左旋多巴对体外培养的多巴胺能神经元具有毒性，存活的多巴胺神经元减少。但另一些学者认为，接受左旋多巴治疗的病人其纹状体左旋多巴浓度远低于实验室给予的浓度，而且培养的多巴胺神经元缺乏正常脑所应有的防护。有研究证实，在有神经胶质细胞的培养基中，多巴胺能神经元可以免受左旋多巴的毒性损害。
在动物实验中，部分研究显示，左旋多巴增加了对１－甲基－４苯基－１，２，３，６四氢吡啶（ＭＰＴＰ）和６－羟基多巴（ＯＨＤＡ）处理的动物模型的神经元损害。但部分研究结果相反，经６个月的左旋多巴治疗，对帕金森病模型小鼠体内剩余的多巴胺神经元没有毒性，甚至增加了神经元恢复。
在临床研究中发现，正常人服用大剂量左旋多巴未引起多巴胺能神经元损害。但这并不能代表在患帕金森病的情况下左旋多巴对黑质神经元的影响。帕金森病患者的黑质处于氧化应激状态，防御机制受损，而正常人的防御机制完好。
总之，没有确切的证据表明左旋多巴对帕金森病患者的黑质神经元具有毒性作用，尽管还未排除存在毒性的可能，但也不能单纯因为这个原因而限制该药的使用。
无论如何，与左旋多巴时代之前相比，服用左旋多巴时帕金森病患者的病死率和致残率显著下降。问题在于，左旋多巴作为目前最有效的帕金森病治疗药物，由于其治疗的“蜜月”期在３～５年左右，在较为“年轻”的患者，其他药物也有效甚至可能具有保护作用的情况下，是否应当推迟使用？多数专家的回答是肯定的，但推迟到什么年龄尚存争议。
问题２．左旋多巴使用的原则
中华医学会神经病学分会１９９８年提出的原发性帕金森病治疗建议中提出，左旋多巴的使用遵循“细水长流，不求全效”的原则，即在获得基本满意疗效的情况下，尽可能给予最小剂量。在开始用药时，应从小剂量开始，逐渐滴定到需要的剂量。不考虑患者的远期利益而盲目地追求眼前的疗效、加大左旋多巴的剂量是短视的。
体外实验证实，大剂量左旋多巴（１００～２５０ μｍｏｌ／Ｌ）增加培养的多巴胺神经元死亡，而小剂量左旋多巴（５０ μｍｏｌ／Ｌ）减少培养的多巴胺神经元死亡，增加神经元数目。临床研究也证实，使用大剂量或者长期使用左旋多巴是导致运动并发症的主要原因。导致运动并发症的关键在于纹状体多巴胺受体受到的脉冲样刺激，其机制可能是：①纹状体多巴胺能末梢丧失，使多巴胺贮存、释放调节功能减退；②间歇性给予短半衰期的多巴胺能药物。上述理论得到了一系列动物实验和临床研究证实。
对出现运动波动或异动症者，可采取以下措施：
①寻找交叉点，取得较好疗效又不引起异动；
②增加服用次数，减少每次剂量，每日剂量不变；
③改用控释剂型；
④加用其他药物，如多巴胺受体激动剂等，减少多巴胺用量；
⑤加用儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂（ＣＯＭＴＩ）。
问题３．在起用左旋多巴时是否一开始就给予控释剂型？
在长期服用复方左旋多巴标准片（我国目前只有美多芭）后出现运动波动，改用长效的控释剂型（国内只有息宁控释片）可以控制或改善运动波动的症状。因此部分医师主张在一开始启用左旋多巴时就应使用控释剂型，以减少运动波动的发生。但多数医师认为不应一开始就用控释剂型。其理由：①改用控释剂型 [标签:content1][标签:content2]
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作者:admin@医学,生命科学 2011-04-17 17:14
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