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《外科学精要》——泌尿生殖系统疾病(膀胱部分
膀胱
解剖
膀胱是一个空腔脏器，其功能是贮存和排泄尿液，当尿液排空后，膀胱位于耻骨后，膀胱充盈时，凸出到腹膜腔中，在耻骨上可以触诊到。膀胱的上皮为变形上皮，覆盖于疏松的固有结缔组织床上。膀胱的肌层由交叉的平滑肌束组成，层与层的界限不清楚，肌层的作用是逼出尿液。膀胱三角区例外，该区位于输尿管口和尿道口之间，膀胱三角的肌层分为两层，浅层是由尿道肌组织融合而成，深层为逼尿肌。仅仅上部的大部分被腹膜包裹，而整个膀胱是由疏松的筋膜包裹在盆腔里，由于此筋膜的存在，膀胱有力地靠在耻骨的后方，该筋膜在男性称作耻骨前列腺韧带，在女性称为脐正中韧带。脐正中韧带是残余的脐尿管，它把胱膀固定于腹前壁，位于膀胱背后侧的骨盆筋膜起到锚的作用，包裹着神经血管。膀胱的血供为膀胱上、中、下动脉和下腹部中动脉的分支，在女性，还有阴道动脉和子宫动脉。膀胱周围有丰富的静脉丛，回流到下腹部静脉。膀胱的淋巴回流途径为髂外淋巴结、下腹部淋巴结、髂总淋巴结和骶淋巴结、
检查
内镜检查：膀胱尿道镜
用膀胱镜可以对膀胱和尿道进行检查，膀胱镜包括合适的可视化纤维成像系统、照明镜头、设备的接口、导管以及灌注液。硬膀胱镜包括望远镜、桥和各种尺寸的鞘管，这些鞘管应该有输入输出的接口以便灌注冲洗。桥的作用是起到将望远镜和鞘进行无缝连接，可以有一个或两个接口，用于一些器械、导管或电极的连接。望远镜的镜头视角范围变化在0º（向前看）到120º（向后看）。软膀胱镜的特点是检查膀胱时容易操作。
为了避免漏诊，一般要行膀胱镜检查，对膀胱粘膜仔细地检查可以发现粘膜不规则变化、肿瘤、损害和异常的血管改变，还可以看到膀胱壁小梁和憩室形成，还有尿道口的位置和形态。输尿管流出的尿液进入膀胱可以用颜色标记以区别输尿管开口流出的血液。此外，还可以看到膀胱颈是否有挛缩，对前列腺沟检查可以发现是否有粘膜损害以及前列腺引起的梗阻，尿道检查的内容包括尿道的形态结构、粘膜损害和肿瘤。通过膀胱镜向输尿管口注射造影剂进行肾盂造影术，可以检查输尿管和肾盂的解剖结构。虽然膀胱镜对下尿路解剖结构可以很好地了解，但是对下尿路的功能的评价有其局限性。
尿流动力学检查
尿流动力学是指对下尿路的尿液贮存和排尿功能的一系列研究，尿流动力学试验包括PVR尿容量、膀胱内压测量图（CMG）、尿流速、尿道压力变化括约肌肌电图（EMG）和X线膀胱造影。PVR是指膀胱排尿后的剩余容量，一种检查方法是在排尿后立即进行膀胱插管，记录导出的尿量，也可以用超声检查剩余尿量，此方法为非侵袭性，缺点是不精确。正常人能够完全排空，在有膀胱输出口梗阻、膀胱突出症以及神经性膀胱患者，会出现明显的尿潴留。CMG用于检查充盈和排空时膀胱内的压力，反映了膀胱的感觉、容积、顺应性和排空压力，也能检测到提前的逼尿性膀胱收缩。在没有明显的压力增高和尿意时，正常的膀胱容积为350－500ml，膀胱充盈150－250ml尿液即可有尿意，明确的尿意出现在充盈350－450ml时。
尿流速是指尿液从尿道流出的速度，正常的流速呈钟形曲线。男性尿流速的峰值为20－25ml/分钟,女性20－30/分钟，尿流速降低提示膀胱输出口梗阻或者逼尿肌力量减弱。尿道压力记录用于检查尿道腔的压力，该项不经常用。EMG用于检查括约肌的功能，正常人的EMG在充盈时增高，排尿之前降低。X线膀胱造影可以显示膀胱颈和括约肌，能够发现膀胱突出症、膀胱下垂和反流。
先天性异常
膀胱输尿管反流
原发性膀胱输尿管反流（VUR）是由于异常的短输尿管通路引起的，从发育的角度看，这是由于胎儿膀胱的胚芽位置靠后所致。由于这种先天异常的存在，可能存在感染的尿液就会反流进入输尿管，引起肾脏损害。
通常根据自行消失的可能性的大小或肾脏损害的情况对反流的程度进行分级（如图9－16），当输尿管和膀胱的连接处发育成熟后，低位反流（Ⅰ级和Ⅱ级）一般会自行消失，高位反流自行消失的可能性很小，而且肾脏损害的危险增大，通常需要手术治疗。继发的反流通常有以下原因：输尿管口叠压的肿瘤切除后、输尿管口切开排石术后、肾移植术后或者用输尿管镜扩张输尿管后。有时候，继发的反流需要手术治疗。出现膀胱炎时，也会发生反流，但是反流通常在炎症控制后消失。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-01-15 05:14
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