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《外科学精要》——泌尿生殖系统疾病（6）
睾丸
胚胎学及解剖学
睾丸在胚胎学上由后腹壁的一段中胚层即生殖嵴发育而来。由于其较特殊的发育，在妊娠第七月，睾丸仍留有腹股沟环内。睾丸引带是一个厚的非弹性结构，连结睾丸下极至生殖节，在妊娠第八月睾丸由腹股沟管进入阴囊。随着这一下降过程，睾丸外周覆盖包绕了若干包膜（图9-36）。腹膜包绕睾丸前4/5成为睾丸鞘膜。上方部分则作为鞘膜的管道进出口，并很快踏陷消失。内部的斜筋膜形成提睾肌纤维，当气温低时提起睾丸，调节阴囊温度。
睾丸的主要血供，即睾丸动脉，在肾动脉下方从腹主动脉发出。其余血供由各种不同动脉发出，一支为外睾丸动脉，是膀胱下动脉分支；另一支为腹壁上动脉分支。静脉回流与动脉伴行。静脉变异可流入髂内静脉，睾丸外静脉注入腹壁静脉，睾丸内静脉右侧注入下腔静脉，左测注入肾静脉，因为肾嵴和生殖嵴并列，睾丸的淋巴引流在主动脉和腔静脉前的区域，而不是按常理被认为在腹股沟和盆腔淋巴结。考虑睾丸恶性病变时这点很重要。
先天性疾病
睾丸畸形
最常见的畸形之一是新生儿隐睾，不能触及睾丸。这一疾病的发生率随年龄增大减少，足月儿约为3.4%，9个月婴儿为0.7%。早产儿的发生率高。如果发现阴囊是空的，无睾，睾丸没有下降或睾丸缩回都可能存在。
无睾占所有不能触及睾丸的病例中为3-5%。大部分是因为产前扭转或血管意外所致，少发育不全。研究表明，靠近睾丸血管旁可发现输出血管，伴有结节进而导致睾丸梗塞。非双侧无睾较少关注，对侧睾丸一般变大，生精和分泌功能不受影响。双侧无睾，导致不育，在青春期需激素替代治疗。
睾丸回缩缘于提睾肌活动过度，易被拉回阴囊，但又迅速回缩到腹股沟。在青春期大部分会下降。这表明在较温暖环境中新生儿需要检查。在腹股沟区轻触诊。
没有下降的睾丸常停留在睾丸下降的沿途上，从腹膜后到外环。睾丸下降很少脱离轨道，但可在肛门前会阴处发现。一般，如果在腹股沟管不能触及睾丸，它可能恰恰在内环口被发现。如果双侧睾丸均未触及，但可表现出功能，用HCG刺激试验可使血清中睾酮升高。如果试验无反应，则两性畸型应被提及。如果在双侧或有时在单侧隐睾的患者观察到波动，用外源性HCG治疗，可能有促进睾丸下降的作用，一般，用CT或超声定位隐睾作用不大。腹腔镜检查对于定位腹膜内睾丸或确诊睾丸缺失有用。腹膜内睾丸必须移下阴囊，因为未降睾丸比正常睾丸发生睾丸恶性病变的机率大48倍。对侧已降睾丸也较正常易发生恶性病变。不过，睾丸固定术（即将睾丸移入正常位置）不能减少这些危险，但有助于早期诊断可能的恶变。有睾丸未降病史的男性，发生低生育力的机会也将增加。一些附睾畸形也见于隐睾中，包括附睾拉长，与睾丸分离和部分破裂。
鞘状突未闭
鞘状突是从腹腔伸出到鞘膜的管状腹膜结构，通常在出生前闭合或退化。如果没有闭合，则幼年表现为腹股沟疝，鞘状突未闭在足月儿为4.4%，发生率而早产儿为13%。如果完合开放，腹腔内脏形成疝而可能发生狭窄，需外科急诊手术纠正。如果部分闭合，可形成鞘膜积液，当婴儿站起或哭闹时体积会增大。如果积液不明显，触诊可及一侧饱满的条索物。检查时，用拇指和食指摩擦条索，会有一种丝线与丝线摩擦感（即“丝套”征），此时即触及腹膜囊。鞘状突自发消失发生在出生后。如果1岁后积液持续存在，或有自主症状，进行修复治疗将是必须。修复术即在内环口行简单的高位结扎术。
睾丸峭扭转
新生儿出现急性硬的、增大不透光的阴囊肿块，可能是由于箝闭性疝，睾丸附件扭转、外伤所致阴囊血肿或睾丸扭转。在新生儿，扭转在鞘外，即附睾、睾丸和鞘膜随着精索内筋膜一起扭转，引起器官组织梗塞。扭转早期阴囊检查有时可及睾丸横向平躺而非正常垂直位置。偶尔，附睾可在前部而且正常中后部触及。95%的病人提睾肌反射消失。箝闭性疝可通过超声或听诊器听诊诊断。阴囊听诊闻及肠鸣音提示肠内溶物为受累的肠组织。
鞘内扭转在成人期更常发生，鞘膜包绕睾丸形成一个整体而非固定在后外侧部。睾丸在鞘膜内可自由扭转好像铃铛里的铃子，病人表现为一个急性肿大。柔软的睾丸并因为畏痛拒绝医生检查。在阴囊内睾丸会高度缩卷或者附睾位置不正常。完整病史的回顾可能表明既往有多次持续性睾丸痛，扭转常在剧烈活动后发生，但很少会是因为剧裂活动引起扭转。鉴别诊断包括外伤、睾丸附睾炎、睾丸附件扭转、阴囊虫咬伤，或病毒性睾丸炎（水痘、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、感染性单核细胞增多症），或睾丸鞘扭转。睾丸附件扭转可有蓝斑征，是由于梗阻的附件通过阴囊皮肤所见的梗阻区域。睾丸附睾炎在成人极少，无脓尿时可排除诊断。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-01-14 17:14
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