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拦截肺动脉栓塞
长期以来，尽管国内外许多学者对肺动脉栓塞的诊治进行了大量研究，但传统的观念曾给我们带来了误区。进入上世纪90年代后，随着各种先进的检测手段、质量优良的腔静脉滤器和效果良好的溶栓药物进入我国，一些人开始以积极主动的态度诊治和预防肺动脉栓塞，同时相应的科学研究得到开展。
肺动脉栓塞主要病因是肢体或盆腔静脉血栓形成后脱落所致，这一观点目前在医学界已达成共识，同时也被临床研究所证实。William报道46％～60％肺动脉栓塞与深肢体静脉血栓形成（DeepveinThrombosis——DVT）有关。日本学者竹中统计935例肺动脉栓塞，因肢体深静脉血栓形成所致为72％。程显声报道肺动脉栓塞的栓子约70％～90％来自下肢深静脉。
众所周知：肢体深静脉血栓形成是临床上常见的疾病，在肢体深静脉血栓形成过程中，伴随静脉管壁的生理性收缩与舒张，临近肌肉组织的运动对血管的按摩效应以及回心的血流方向和胸腔负压效应等因素，不可避免的导致血栓脱落造成肺动脉栓塞。国外文献报导：46％～50％的肢体深静脉血栓可致肺动脉栓塞发生，Mattos对110例腓肠肌静脉丛血栓进行彩超检查，发现33％病例有移动的凝血块存在。1996～1998年我们曾对100例肢体静脉血栓形成病人与肺动脉发生关系进行了前瞻性研究，结果表明：肢体深静脉血栓形成病人中肺动脉栓塞发生率是45％，在发生肺动脉栓塞的病例中73％无症状。然而在临床工作中人们普遍认为并没有看到如此多的肺动脉栓塞病例出现，原因可能有以下几点：
1.多数病人的肺动脉栓塞发生只是一过性的，没有构成明显打击。这些脱落的小血栓在肺内或被溶解或被血流冲碎或阻塞20％以下的肺动脉，临床上病人可以无任何症状，从而被忽视。
2.当肺动脉被栓塞50％以上时方有明显临床症状，此时如果重视不够，容易误诊或漏诊。
3.当肺动脉被栓塞80％以上时病人发生死亡，此时可以被人们认识到，但这种致死性肺动脉栓塞发生率仅为4％。
因此我们应该更新观念———肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型，发病率较低。为此我们将肺动脉栓塞分成三种类型：致死型、有症状型和无症状型。在临床上所常见的肺动脉栓塞多数为无症状型和有症状型。只要我们对此能够充分认识，就可以进一步减少或避免致死型肺动脉栓塞的发生。
肢体深静脉血栓形成病人在临床上常见形成肺动脉栓塞，这应该引起高度重视。因为尽管多数为微小栓子脱落，病人可以没有任何临床症状，但在同一位病人身上，发生一次微小肺动脉栓塞并非意味着它的结束，还可能有第二次、第三次。肺动脉栓塞的诊断，关键来自对具有发生该疾病危险病人的高度重视和警惕。及时正确的诊断和处理是成功治疗的关键所在。近年来通过对肺动脉栓塞的治疗，我们体会到：如果病人没有在短时间内死亡，给予我们适当的诊治机会，同时对再发生栓塞的可能性进行有效的防范，98％的病人通过非手术疗法都有良好的预后。其中腔静脉滤器的植入和r－tPA药物的强有力的溶栓作用是治疗的两大关键。
主动预防：
目前预防肢体深静脉血栓形成的认识已得到统一。特别是对于长期卧床、肥胖、高龄、外伤、口服避孕药等病人应该积极进行抗凝治疗。而对某些手术病例，特别是骨盆手术是否需要常规进行抗凝治疗，尚需进一步讨论。
被动预防：
1.下腔静脉结扎：1934年Homans提出并在50年初流行。
2.下腔静脉内球囊阻断：Hunter1971年采用。
3.下腔静脉格状缝合：DeWeese1958年、Spencer1959年采用。
4.下腔静脉夹（Cavalclip）：Moretz1959年采用。
5.下腔静脉滤器：1965年Mobin－U被设计出，并在狗实验中获成功。Eicheter1968年开始在临床上采用下腔静脉滤器（venacavafilter）。
下腔静脉滤器的出现在预防肺动脉栓塞发生上起到了划时代的作用。理想的腔静脉滤器应该符合下面标准：
1.能拦截＞3毫米的栓子。
2.最大限度保留下腔静脉的横断面积。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-03-26 17:11
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