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脊柱结核临床治疗进展（已发表）
By rk4587@sina.com.cn
关键词：脊柱结核；药物治疗；内固定;
经过最近十几年总结，国内外学者已就脊柱结核的治疗目标达成共识：早期诊断，明确病变的程度和原因，保存神经功能，中止神经学损害的发展，彻底消灭感染，消除疼痛，稳定脊柱[1]。
1 化学治疗
总的来说，受累范围较小的早期脊柱结核和没有严重并发症的中期病变是化疗的适应症[2]。
20世纪90年代医学研究委员会（MRC）脊柱结核工作组在亚洲进行了脊柱结核化疗效果的大型调查，评定化疗后能否达到“良好状态”：即无活动性病变、窦道、脓肿或脊髓功能损害，且能进行充分活动。6个月和9个月的异烟肼加利福平方案，5年良好率较高，与18个月的异烟肼加对氨水杨酸或乙胺丁醇方案相似， 明显好于9个月的异烟肼加对氨水杨酸或乙胺丁醇方案。短程化疗与标准化疗疗效相同，且前一方案病人顺应性好，减轻了病人和治疗服务双方的负担，这对发展中国家尤其重要。在异烟肼和利福平的6月方案中加入有不同于利福平杀菌作用的吡嗪酰胺可望得到更好的疗效。Parthasarathy等[3]调查了没有截瘫的胸、腰椎结核患者。随访十年时，Amb6组 （异烟肼5-7mg/（kg·d），利福平10-15 mg/（kg·d），1/d×6M）的94%及Amb9组（疗程9M，余同Amb6）的99%达到了良好，无显著差别（p=0.2）。Rad6疗法（即Amb6加根治性手术）比Amb9效果差（p=0.03），良好率90%，差别在于手术并发症。他们认为[3]，除脊柱后凸原已大于30°、年龄小于15岁者外，日服异烟肼和利福平6个月的不卧床化疗对无截瘫的胸、腰脊柱结核非常有效，并建议对无截瘫的活动性胸、腰脊柱结核的治疗如下：
1）脊柱后凸等于或小于30°者行不卧床化疗。所有病人（尤其是儿童），应定期拍摄X片跟最初对比，检查畸形的发展情况。
2）药物应由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇组成，3/w×2M，此后改服异烟肼和利福平，3/w×4M。
3）下列情况还需手术：小于15岁，脊柱后凸原已大于30°；化疗期间后凸仍进行性发展；小于15岁，青春期中部分融合甚至未融合的椎体破裂；化疗期间脊髓仍受压，神经学状况恶化。
Pertuiset等[4]认为脊髓压迫者也可行以上四种药物联合化疗、外固定和糖皮质激素相联合的非手术治疗，未累及颈椎且无神经症状者不需外固定。
部分学者不赞成短程化疗，认为仍缺乏与标准化疗的等值证据。如Naim[2]认为为预防复发并根除含菌较少且生长缓慢的病灶，慢反应病例应采用18个月的标准三联方案或12个月的四联方案。
今后化疗的发展方向是进一步缩短总时间或采用放宽化疗间隔。研制中的几种半排期更长的利福平类衍生物可能实现较宽的间隔。化疗的关键在于足够的监管和适当的化疗制度[5]：完全督导化疗在新药出现前已成功的减少了抗药性的产生，当然药物本身仍然是化疗的基础。
2 手术治疗
2．1手术适应证
Lifeso等[5]认为：完全瘫痪、颈或上胸部病变所致的严重神经学损害、颈椎严重破坏、神经学损害进行性加重或任何跟活动性结核有关的严重脊柱后凸，应立即行前路减压融合术。不伴以上情况的神经学损害的Frankel分级 C组或D组者应行6个月的试验性化疗，仍有结核持续活动、脊柱不稳、疼痛或神经学损害复发者需要手术。
2．2手术方式
前路根治手术（前路彻底清创加前位植骨）联合化疗是普遍赞成的疗法[2]。术后18个月内脊柱后凸的进展少于其他手术 [5]，在预防结核复发和截瘫方面也更有效。骨融合是结核愈合最可靠的证据。前路根治术一年后骨融合率为70%，不卧床化疗组为6%～24%，5年时分别为92%和46%～85%。根除病灶并在正确部位植骨是保证成功所必需的，且术前应开始化疗以减少血源性蔓延的危险。但结核损害的自发融合这一事实说明该手术并不是治疗的唯一选择[6]。Rezai等[1]认为仅当椎体破坏超过50%时才需根治手术。Boachie-Adjei及Squillante[5]推荐Frankel分级 A组或B组者行快速减压手术，而C组或D组者仅用化疗即可能治愈。
以前认为冷脓肿抽吸或引流术可以改善患者的一般状况，防止脓肿延脊柱快速扩展，但现已证实无效。局部清创不能预防脊柱后凸，并不比单纯化疗带来更长期的益处，不能作为首选疗法[2]。
椎板切除易致脊柱不稳，所以仅限于孤立的后柱受累或无明显前柱受累却有神经损害者。
2．3脊柱稳定性的重建和脊柱后凸的防治
脊柱的稳定性是影响远期疗效的关键，病灶部位只有在稳定的环境中才能最终愈合。但MRC调查发现38.9%的化疗病人和17%的接受前路根治术的病人将发生11～30°的脊柱后凸或增加相应的度数。重建脊柱稳定性的传统方法是椎体间或椎板间植骨融合。前路手术防治脊柱后凸的疗效与移植物有关[5]：12%的病人将发生移植物折断或滑动。肋骨植骨疗效不及髂骨嵴植骨，两者的融合率分别是62%和94.5%。成年病人自体肋骨移植物折断率竟为32%，导致后凸平均增加20°。Louw等[7]使用显微手术技术行带血管蒂的肋骨植骨加器械固定矫正后凸畸形，疗效满意，融合率94%。移植物跨越两个以上椎间隙时应辅以后融合。Tuli[2]认为不伴活动性结核的脊柱不稳或慢性疼痛者应行后融合。两个以上椎体破坏或因椎体后位部件破坏而脊柱不稳者则应在彻底清创时行前融合。同种异体皮质骨移植物会引起强烈的免疫反应和骨质吸收并延误血管再生。但若力学状态稳定，仍能诱导成骨，一年后机械性质接近自体移植物[7]。
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作者:admin@医学,生命科学 2010-11-25 15:15
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