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美国大规模心衰实验(原创)
报告者：Anne L Taylor. JN Cohn
美国一项大规模、前瞻性临床试验首次表明一种心衰（HF）治疗对所有的美国黑人人群有效。A-HeFT只观察自己确定为非洲美国人的晚期心衰病人，比较除标准治疗之外，用一个固定剂量的ISDN加肼苯达嗪合并治疗或安慰剂。因安慰剂组病死率明显高于ISDN加肼苯达嗪组，因而提前结束，3个月后公布并同时发表于NEJM 2004， 351： 2049
背景：基于下述假说，增加NO可能是延缓或逆转进行性HF的另一种替代性或附加性治疗。ISDN是一种供NO剂，肼苯达嗪是一种抗氧化剂，它抑制NO的降解，V-HeFT(Vasodilator Heart Failure Trial)曾表明，此2药的合并对轻-中度HF患者有益。HF及高血压的多项研究曾提示，
一般而言，黑人RAS系统活性较低，NO的生物可用度低于白人。V-HeFT资料的一项回顾性分析反映，黑人用肼苯达嗪加ISDN，死亡率降低27%（P=0.04），而白人的结果与安慰剂无差异。
基于上述观察，A-HeFT旨在观察心室扩张的NYHA III或IV级HF，已接受包括神经体液阻滞者在内的标准治疗的黑人。服固定剂量的ISDN和肼苯达嗪能否获得进一步的益处？
黑人的HF患病率高50%，黑人妇人黑100%。黑人的HF较凶猛，发病较早，左室收缩功能低下较严重，临床表现亦较重。
病人及治疗
选入标准：自己明确是黑人，症状性心衰NYHA III-IV级≥3个月，已接受标准治疗者。据背景治疗中用或不用β阻滞剂分层，病人随机分入一日三次服一种药片，或含安慰剂，或含ISDN 20mg加肼苯达嗪37.5mg，若无副作用，据医生判断，剂量增至日服3次，每次2片。总量达120mg ISDN及肼苯达嗪225mg，病人随访18个月。
共选入1050例病人，平均57岁，NYHA III级者占96%。病因为缺血性者23%，高血压者38%，原发性者26%，瓣膜性10%，基础治疗颇为全面：服利尿剂者90%，服ACE-I者79%，ARB者17%，服β阻滞剂者74%，69%服毛地黄。
结果
2003年6月在美国161个单位选入1050例病人。基于ISDN和肼苯达嗪组与安慰剂组比较，病人改善明显。在研究的资料和和安全监察委员会的建议下，至2004年7月结束。
第一终点：综合计分（按比重计分）：各种原因的死亡，因HF首次住院、生活质量改变。计分可能自-6至+2，ISDN加肼苯达嗪组所有的综合终点成分均见改善。（表1）
表1 第一综合计分及成分
ISDN+肼苯达嗪 安慰剂 P
第一综合计分 -0.1 -0.5 0.01
综合计分的诸成分
总死亡率（%） 6.2 10.2 0.02
因心衰首次住院 16.4 24.4 0.001
6个月时生活质量计分改变 -5.6 -2.7 0.02
安慰剂组的病死率为10.2%，ISDN加肼苯达嗪组6.2%，说明生存率提高43%。首次HF住院与安慰剂组比较，减低33%。生活质量计分亦低于安慰剂组提示生活质量改善（计分可自0-105）。
Kaplan-Meier生存率分析反映，ISDN加肼苯达嗪的益处约180天，然后逐步增加。
安全性
头痛及头晕：ISDN加肼苯达嗪组明显较多，安慰剂组HF加重较多见。
ISDN加肼苯达嗪组6个月时血压明显降低，平均降1.9/2.4mmHg，而安慰剂组升高平均1.2/0.8mmHg。
表2 常见的副作用
ISDN+肼苯达嗪 安慰剂 P
头痛 47.6 19.4 <0.001
严重 5.2 0.9
眩晕 29.3 12.3 <0.001
心衰加重 8.7 12.8 <0.04
心衰严重加重 3.1 7.0 <0.005
作用机制
作者提示ISDN和肼苯达嗪可能起NO供者的作用，肼苯达嗪保护NO免受氧化应激造成的降解。他们在结论中称，A-HeFT的资料支持（但并未证实）即使在神经内分泌阻滞的情况下，必有其保护作用。他们呼吁开展探索除种族差别以外的表型和基因型特征，以期识别出能够获益于该种治疗的心衰人群。
评论
NEJM同期发表了Hopkin医学院Joshua M Hare对A-HeFT的述评：他认为ISDN加肼苯达嗪是心血管医学中最幸运的搭配之一，它是个最佳选择，它所涉及的是心血管系统衰竭的根本性生化紊乱，即人称为"nitroso-redox平衡"的细胞生成NO和超氧（O-2）之间的相互作用。充血性HF病人，O-2生成增加，NO的合成受阻，造成细胞功能低下，最后造成细胞损伤及死亡。ISDN刺激NO通路，肼苯达嗪抑制O-2合成，两者相合，可能恢复nitroso-redox平衡，可能影响心脏重塑。Hare预见A-HeFT的成功，可能引来许多其他的旨在恢复nitroso-redox平衡的新治疗。
Robert O Bonow应AHA之邀进行评点：A-HeFT是一项高度革新的临床试验，它涉及当今美国医学的最重要问题之一：最高危的少数民族人群中晚期心血管病的处理，它的要旨是清楚表明：它能够相当程度上改善黑人心衰的预后，并改善其生活质量，其结果是鼓励我们更加努力克服日前的心血管医疗服务的明显不均。
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作者:admin@医学,生命科学 2010-10-01 05:11
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