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我的文章－循证医学在高血压治疗中作用，申请
循证医学（Evidence Based Medicine）是由著名的临床流行病学专家David Sackett领导小组于20世纪90年代提出来的［1］，它与传统的经验医学（Experience Based Medicine）有着本质的区别。经验医学是医生根据自己的实践经验，高年资医师的指导，教科书和期刊上零散的研究报道为依据处理病人，其实践的结果是：一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用，一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期广泛应用。循证医学的核心是指医生慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，对自己所面临的具体患者做出正确处理[2]。
众多的流行病学资料表明，高血压不仅是心、脑、肾等脏器损害最常见和最主要的危险因素，而且是加重和加速心血管病发展的重要诱因［3］。国外高血压病患者的自然病程中，50％患者最终死于冠心病，34％死于脑卒中，10～15％死于肾脏功能衰竭；而国内高血压患者死亡的首要原因为脑卒中，约占80％，另外冠心病和肾功能衰竭所导致的死亡分别占14％和6％[4]。我国高血压现患人数已超过1 亿，高血压病人的医疗耗费十分惊人。在美国约有5000万人患有高血压，每年为此要消耗近3000万个工作日、损失超过20 亿美元的收入。因此，正确合理有效地治疗高血压是医生的重要责任。
过去高血压的治疗仅仅在于降低患者血压，认为“不管患者自觉症状、脏器损害程度、相关疾病情况和服用药物反应如何，只要病人血压达正常范围都达到了治疗目的，患者就可以从中受益”。但结果是接受治疗的高血压病人心血管并发症的危险仍明显高于正常血压人群。1995年美国的Furberg和Psaly等对16个资料的荟萃分析提示，用硝苯地平进行急性心肌梗死的二级预防，其总死亡率明显高于对照组。该资料公布后立刻引起了一场混乱和争论。人们不禁要问：高血压病人的血压是否下降得不够？最佳的降压水准是什么？缺血性心脏病患者舒张压下降至85mmHg以下有无危险？令人们困惑的“J型曲线”是否存在？高血压病人降压治疗的同时加服小剂量的阿司匹林是否会增加脑出血的风险？钙拮抗剂在高血压治疗中的地位如何？因此，有必要利用循证医学的原则进行系统完整的前瞻性临床试验，以便指导高血压病的正确治疗。HOT试验和INSIGHT试验就是循证医学在高血压治疗中的成功范例。
一、HOT试验――高血压治疗的里程碑
HOT试验（Hypertension Optimal Treatment，HOT）回答了上述疑问[5]。HOT试验入选的18790例高血压病人来自26个国家（包括中国），年龄50岁～80岁（平均61.5岁），舒张压100mmHg～115mmHg（平均105mmHg），分别有6264例、6264例和6262例病人被随机分到预设的三个不同舒张压组（≤90mmHg，≤85mmHg和≤80mmHg），同时病人随机服用75mg/d的阿司匹林或安慰剂。抗高血压药物以缓释片非洛地平（商品名：波依定），5mg~10mg/d为基础，根据上述舒张压达标需要，酌情依次联合应用血管紧张素转换酶抑制剂，β受体阻滞剂和利尿剂。
HOT试验的临床意义：（1）防止高血压患者主要心血管事件发生的最佳血压值应为135／83mmHg左右。将血压降至该目标值时高血压患者可达到最大受益，在每1000例患者中可预防4起心血管事件的发生。（2）血压降低到上述最佳目标值以下时，继续进一步降低血压，虽然在降低心血管事件风险方面的益处不再增加，但也未见心血管事件反而增高的所谓“J型曲线”的假设现象。（3）显著降压对糖尿病及缺血性心脏病的二级预防具有明显的益处。（4）阿司匹林在高血压病人中可明显减少心血管事件及急性心肌梗死的发生率，并且安全，未引起脑出血等严重并发症增加。（5）为实现血压的满意控制大多数病人需要联合用药。
基于HOT试验的结果，美国关于预防、检测、评价与治疗高血压全国联合委员会第6次报告（JNC-VI）在高血压的诊断标准和治疗原则方面提出了全新的概念，将理想血压定位120／80mmHg，正常血压为130／85mmHg，140／90mmHg以上定为高血压，在治疗方面根据其危险因素进行分层治疗。这就给我们提出了更艰巨的任务。我国卫生部组织专家撰写了《中国高血压防治指南》，对我国的高血压病诊断治疗标准进行了自1959年以来的第5次全国修改[6]。目的是根据我国当前条件和国际上的共识，指导高血压病的治疗。HOT试验充分说明了人们用科学知识能动地改造客观世界的实践过程。
二、INSIGHT试验――奠定了长效钙拮抗剂在高血压病治疗中的地位
INSIGHT 试验（International Nifedipine Once-daily Study : Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）是以传统降压药物利尿剂作对照，观察长效钙拮抗剂（硝苯地平控释片，拜新同）的降压疗效、对高血压患者心脑血管事件的病发率和病死率的影响，评估其副作用和安全性。该试验是由英国、法国、西班牙、荷兰、意大利、瑞典、丹麦、以色列和挪威9 个国家的703个研究中心联合进行的第一项对合并心脑血管危险因素的高血压患者实行降压治疗的随机、双盲、前瞻性大规模临床试验[7]。共入选了7432名原发性高血压患者，年龄介于55 ~80 岁，平均静坐血压超过150／90mmHg或平均静坐收缩压超过160mmHg，同时至少伴有吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、心血管病家族史、左室肥厚、左室心肌劳损、蛋白尿、外周血管疾病、冠心病或陈旧性心肌梗塞中的一项。按照双盲的原则将3157名患者随机分配在拜新同组，3164 名分配在利尿剂组，两组性别、年龄和危险因素的分布均无明显差异。试验开始，拜新同组使用长效硝苯地平（30mg/d），利尿剂组使用的是双氢克尿噻（25mg/d）与咪吡嗪（2.5mg/d）联合治疗。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-03-09 13:22
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