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我的文章：知情同意和医生的责任
知情同意和医生的责任
——整形美容外科实践中的几个特殊问题的分析
根据《执业医师法》第26条、第122条规定，病人有权利要求医师对其介绍病情，医师有义务如实回答，并不得隐瞒。随着《执业医师法》颁布，由于知情同意权的实施与医生责任之间矛盾解决不妥而引发的医疗纠纷也越来越多。整形美容外科与其他医学专科相比，有其自身的特点。因此，该专科中的知情同意和医生相应的责任与其他专科也有所不同。我们根据自己的实践和理解，就整形美容外科医疗过程中的几个常见又具有特色的问题进行了简要的分析。
1.医患审美观的冲突
医生与患者的审美观是一对矛盾，二者从出发点和目的来说是一致的，都是为了使病人术后更加漂亮；但就某一方面的理解来说，如对漂亮的理解，二者又可能有明显的不同。当医患双方的审美观完全一致时，手术很容易获得成功，但如果双方的审美观出现分歧时，只有通过双方的沟通、探讨和研究，统一了观点以后才能进行手术，否则将会引起不必要的纠纷[1]，下面就是一个例子。
笔者曾遇到过一位想行隆鼻术的病人，要求术后效果象西方人一样。但根据该病人的条件，如按照他的要求来做，术后势必会形成一个与面型不协调，完全孤立的鼻子。而且，会给人一种凶狠、自私的感觉。笔者根据自己的经验和对美学的理解，认为该患者只需将鼻背稍加调整即可形成一个与脸型相配，优美的鼻子。与患者讨论时，笔者通过手提模拟隆鼻效果后，患者看法有了改变，基本同意了笔者的观点。患者按照统一后的观点作了手术后，对手术效果相当满意。
在这个病例中，医患双方的审美观开始时有观点分歧，患方主张夸张一点，而医方则主张整体的协调。经过医生对患者进行解释、示范。使病人知情，并在最后统一了观点（同意），所以并没有出现纠纷。不过，试想一下，假如医生完全按照患者的要求去做，术后由于别人议论，就可能会有纠纷的出现；但如果医生不顾患者的观点，片面强调自己的审美观，可能连手术都无法实施。
因此，在病人在接受手术前，整形美容外科医生和病人应首先统一审美观。审美观的统一过程，就是医生的建议和患者周围人的评价影响病人的审美观并使之发生转变的过程。医生根据自己的审美观念（美学基本原则和个体化原则）和病人的要求，来确定彼此间审美观的差异，经商讨统一后，才可行手术治疗。
2 功能与外形的统一
在传统的医学观念中，首先要考虑的是治病救人，恢复功能，很少会有医生顾及外形。但在整形美容外科中，不但要治病救人，还要使病人恢复后有良好的外形，甚至有的病人是为了纯粹的外形改善来就医的。功能和外形作为整形美容外科需要兼顾的两个方面，是相互对立的统一。虽然有时为了功能的原因，不得不牺牲部分外形，有时又因为照顾外形而需要牺牲某些功能。但就整体而言，二者并不绝对排斥。
常见的美容手术前，病人并无功能上的缺失，手术的目的仅仅是为了改善外形。但在手术中，如果损伤了相应的组织结构，又会造成继发的功能丧失。所以在行此类纯美容性手术时，不能忽视手术操作可能导致的功能改变。
而另外一些手术，尤其是关于手部整形时，则需慎重考虑是偏重于功能还是外形。笔者曾遇到中指中节粉碎性骨折合并远侧指间关节损伤的病人，如行“中节碎骨取出+指短缩术”，有望恢复大部分功能，但病人坚持要保留中指的长度，不得已的情况下，只得将大的碎骨片对合后与远节指骨固定于一起。后来虽然中指长度保留了，软组织粘连却使中指永远保持在了伸直位，丧失了本可以恢复的功能。这个病例是为了外形而牺牲部分功能。不过由于事先已向病人讲明，病人并无异议。此类病人虽少，但在临床上仍可遇到，此时最好将同意书保留两份，已备不测。
更多的整形美容手术是可将功能和外形完美的结合在一起的。“额肌瓣上睑下垂整形术”就是一个很恰当的例子。上睑下垂病人，不但有外貌的异常，也有功能的改变。“额肌瓣上睑下垂整形术”利用额肌的力量，不但使眼裂开大，外貌变得美观，而且可预防视力下降。
总之，在处理功能与外形之间的关系时，应将功能与外形视作矛盾的两个方面，一方面，功能的重建难免影响外形的修复；而外形的修复同样将限制功能的重建；另一方面，修复功能是修复外形的基础，修复外形时应兼顾功能的重建。同时也要分清功能与外形哪一个是矛盾的主要方面，即手术首先要解决的问题。选择适当的术式，既保留功能又兼顾外形，当然是最理想的，但当“鱼”和“熊掌”不可兼得时，其取舍应在医生告知病人各种可能后果后，由病人做出决定。
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作者:admin@医学,生命科学 2010-10-14 17:11
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