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术后恶心和呕吐
虽然在过去的半个世纪麻醉和手术有很大的进展，然而术后恶心和呕吐(postoperative nausea,and vomiting，PONV)的发病率没有明显下降，其发生率在14％～82％之间。绝大多数病人在术后24h内发生PONV，在这期间，病人有1—5次干呕和呕吐，少数病人经历48h顽固性呕吐，严重恶心常使病人感到非常痛苦。目前预防和治疗PONV的措施比以前大有改进。本文就PONV的有关问题综述如下。
一、PONV的生理学
呕吐是指胃肠内容物经口腔被有力的喷射出来，干呕常是呕吐之前呼吸肌的节律动作，而恶心则是一种心理性感受，可伴有或不伴有呕吐。呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背侧部，在迷走神经背侧运动核水平位的孤束附近。化学感受器触发区(chemoreceptor trigger zone，CTZ)在第四脑室顶部的极后区之上，是双侧性区域，有密集的多巴胺受体，在脑干后区和孤束含有高浓度的5-HT3受体。多巴胺与5-HT3受体和呕吐有密切关系。呕吐中枢可接受多种神经传入导致恶心呕吐，包括：CTZ、口咽、胃肠道、前庭成份、视神经、呼吸、循环系统、痛觉感受器以及皮质的刺激等。CTZ是在血脑屏障外，因此，使用药物、麻醉、代谢紊乱、手术刺激等可直接引起呕吐反射。
二、PONV的后果
PONV的有害后果分三类：
(一)病人本身的影响，1、不安和痛苦，曾笔历过PONV的病人将永远不会忘记其极痛苦的感受，2、窘迫，许多病人感到恶心比呕吐更难受3、疲劳，4，对外科手术进一步害怕。
(二)医学危险：1、伤口裂开、呕吐和干呕走上腹部肌肉发生相当大的作用，可产生肋骨骨折、腹疝、伤口裂开，也可使头、颈、上胸段的小血管压力增加，增加出血的危险。尤其对眼内、面，耳、颈部的整形外科有严重的危险，2、电解质紊乱和脱水，轻度PONV的病人不会引起电解顾紊乱和脱水，但严重病人可发生低血钾、低血部以及低血钠性硷中毒，尤其对婴幼儿更容易发生；3、食管损伤，虽然不常见，但强有力的呕吐可引起食管穿孔(Boerhaave综合征)或食管出血(Mallory-Weiss综合征)：4、影响口服药的治疗，PONV的病人口服药不能吸收，必须静脉或肌肉注射，5、营养影响，不能摄入食物和液体，使病人营养缺乏，延迟恢复；6、活动延迟、术后早期活动可减少深静脉栓塞，有利于矫形手术功能恢夏。PONV的病人活动延迟，而且活动后可加剧呕吐：7、胃酸误吸，清醒病人发生PONV时胃酸误吸的危险很小，但在口腔手术，颌骨骨折金属线缝合以及意识抑制的病人胃酸误吸的危险性很大，可导致呼吸阻塞、吸人性肺炎，严重者可致死。
(三)经济影响
PONV病人需要大量的护理时间，增加洗衣、床单、卫生纸、漱口液以及其他用具等。同时病人出院时间延迟增加床位费，都额外地增加费用。
三、易发生PONV的危险因素
(一)病人因素：1、年龄：小儿PONY的发生率是成人的两倍，年长儿比婴幼儿更高，但某些研究表明老年人随年龄增加而PONV的发生率趋于下降， 70岁时发生率更低，2、体型，在PONV中起着重要作用，肥胖病人比消瘦病人发生率高，其原因不明，脂溶性麻醉药可大量积累在脂肪组织，然后缓慢释放，导致较长时间的副反应：3、性别：女性比男性发生率高两倍，而且更严重，可能与女性月经周期的激素浓度有关。最高发生率在月经周期2～3周，此期促性腺激素及黄体酮的浓度升高；4、胃排空延迟：当胃排空延迟时，PONV发生增加，主要包括胃肠道梗阻，幽门狭窄，胶原血管性疾病(硬皮病)，内分泌疾病(糖尿病)、神经性疾病、肌病、尿毒症、颅内压增高以及妊娠。术前禁食不足，但清醒时过分禁食的病人常常继发呕吐，术前应用麻醉性镇痛药也可使胃排空延迟，5、有PONY的病史或患晕动症(晕车、晕船，晕机)的病人PONV的发生率高2－3倍。6、术前焦虑可使胃排空延迟，胃液增加，可能是血液循环中应激激素增加，这些应激激素滴入猫的脑室可诱发呕吐，小儿焦虑时常吞下大量的空气，在麻醉诱导时也可吞下大量的麻醉气体，使胃内气体增加，常发生PONV。
(二)手术因素：手术部位与严重PONV发病率的关系不太清楚，因PONV与众多因素如年龄、性别、术前用药、麻醉等有关。已证实某些部位的手术PONV发生率较高。腹腔内(胃、肠、阻)手术PONV的发生率为7０％；而腹壁手术仅１５％，腹腔镜检查４０－７７％，耳科手术47％，头、颈手术25—33％，子宫切除65～77％，牙科手术发生率较低。小儿扁桃体摘除术36～76％，小儿斜视手术PONV发生率40－88％，常发生在术后2h内，骨科手术41％，急诊手术因禁食不足，同时损伤后胃排空延迟，故PONV发生率很高。
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作者:admin@医学,生命科学 2011-04-01 05:11
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