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腰椎间盘突出术后肌疝形成
对腰椎间盘突出术后并发症的关注，多集中在脊髓及神经损伤、椎间隙感染和脊柱稳定性的丧失。我们在临床中观察到一种特殊的并发症－－骶棘肌疝形成，报告如下：
临床资料
病人情况：本组32例，为1996～2001年就诊的腰椎间盘突出症患者，均为男性，年龄18—32岁，战士19人，其余13人均从事重体力劳动。L4/5突出16例，L5/S1突出10例，两间隙突出6例。病史3—20个月。
手术方法：15例行全椎板切除术，12例行半椎板切除，5例行双侧开窗术。术后下床活动时间为3—6周。
并发症情况：患者于术后６—１０周，下床后２—３周左右，出现手术部位２０×２０CM左右皮下隆起，双侧骶棘肌与棘突间凹沟消失，患者自述腰部力量减弱。
处理方法：对其中３例较明显患者，经原手术切口进路行腰背筋膜与棘突缝合术，其余患者嘱其进行腰背肌锻炼，未作特殊处理。
讨论
青壮年腰椎间盘突出症需要手术者，有相当一部分是因长期重体力劳动或高强度训练所致，临床症状比较重，也比较复杂，突出比较大，或虽不大但硬脊膜或神经跟与周围组织粘连严重，手术中需要比较彻底的减压并松解粘连，小的开窗往往很难达到目的，因此，往往需要在术野中作比较广泛的剥离，甚至需要切断棘间韧带，切除棘突。术后关闭创口时往往只是简单将腰背筋膜相对缝合。加上部分患者术后不遵医嘱，下床早，甚至过早参加重体力劳动，反复收缩导致失去附着点的骶棘肌自松弛的皮肤处隆起，形成肌疝。
骶棘肌和多裂肌、棘突间肌、横突间肌一起，对维持腰背部乃至整个脊柱的平衡与稳定，抵抗外来载荷，起着决定性的作用，是控制前屈运动的主要拮抗肌，又是背伸运动的始动肌。而肌肉收缩产生的力量，又需要作用于棘突、椎弓等骨性结构所提供的极短的力臂上才能传导并产生作用。根据“后部韧带系统”的概念，在这一过程中腰背筋膜后层起着重要作用。腰背筋膜后层起始于背部中线，与前、中层一起，包裹着强有力的背部肌肉，将其牢牢地附着于棘突、棘间韧带和椎板上，使肌肉收缩产生的力量，完整而均匀地传导到骨骼上，发挥最大的作用。手术时切断了其在棘上韧带的附着点，术后即便将两侧腰背筋膜后层对合，筋膜-骨间室的完整性也遭到了破坏，其中所包裹肌肉的收缩，由于失去了解剖学和力学的附着点，无法产生有效的效应传递，对脊柱以及整个背部的力量、稳定性以及协调性，都会产生影响。
我们对少部分疝出较明显的患者实行了手术处理，将两侧腰背筋膜紧缩加强缝合于残存的棘突上，或紧缩后相互加强缝合，但效果比较差，而且因为疝出的肌肉很难压缩至原来的体积，因此术后的外观改善不明显，背部力量改善有限，有一例还因缝合时丝线过粗，术后出现线头反应，将部分丝线排斥出体外，从而影响手术效果。其余患者行腰背肌锻炼和局部理疗，外观改善不明显，但背部力量有不同程度的加强。
由于腰椎间盘突出患者以中老年人居多，因此术后肌疝形成相对较少，但在青壮年突出患者中也不罕见，只是因为大多数情况并不需要做特殊处理，因此这一并发症出现的意义，以往并不引起重视，我们在此提出这一并发症，目的有二：其一，强调腰背筋膜后层在整个背部平衡系统中的重要作用，而这往往是在临床工作中容易忽视的。其二，在手术时，尽量保留棘突，以便重建筋膜-骨间室的完整性，对不得不去除棘突的病例，术后注意尽量重叠缝合筋膜，而且要延长卧床时间，必要时可暂缓腰背肌肉锻炼，以防止肌疝的形成。因为一旦肌疝的出现到了需要处理的程度时，手术或非手术治疗，往往都很难取得显效，而且患者会出现较其他病例更多的腰部不适的主诉。 [标签:content1][标签:content2]
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作者:admin@医学,生命科学 2011-04-02 05:14
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