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我指导学生写的综述-自我感觉还好,人家不要.
随着外科技术的改进及免疫抑制剂和术后处理方法的提高，肺移植术后一年及五年存活率大大提高。虽然感染、免疫抑制药物的副作用等是肺移植术后病人的主要并发症，但闭塞性细支气管炎（BO）是影响肺移植后病人长期生存的主要原因。BO主要临床表现为渐进性呼吸困难，FEV1下降至80%以下[1]。尽管已证实与很多因素有关，特别是高频率长时间发生的早期和晚期急性排斥反应可以导致BO的出现[2]，BO的确切发生机理尚不明确。早期诊断治疗对于BO的防治十分重要。
一、流行病学
据斯坦福大学移植中心的资料显示，肺移植术后病人存活3个月以上者临床或病理诊断为BO大约有68%，一年后为28%，而5-10年后BO发病风险累积可达60-80%[3，4]。BO发生于大多数肺移植术后长期存活者，儿童的发病率高于成人。始发时间从几个月到数年不等，平均为16-20个月，匹兹堡医学中心的经验是BO 平均发病时间为434±422天，范围在60天到2058天，大多数病人在术后第二年发生[5]。因此BO常在手术后第二年确诊[6,7,13]。
二、危险因素
BO的发生与许多因素有关，目前受到关注的是急性排斥、感染等，其中急性排斥占各因素之首。急性排斥越频繁越严重，持续发作时间越久，OB发生的危险性越大，手术后晚期发生的急性排斥反应也是一个重要的危险因素[2]。巨细胞病毒（CMV）感染在人类据报道是BO发生的因素之一[8]。HLA的配型不符与BO之间的关系尚未定论。有些研究认为二者之间没有特别相关之处，也有人认为HLA-DR和HLA-B+DR抗原位点配型不符与BO密切相关，且可引发CMV感染[9]。另有研究显示抗HLAⅠ类抗体在BO发生中起一定作用[7]。非免疫应答炎性状态下，例如病毒感染和缺血性损伤，也能导致BO。不过这一观点仍存在争议。此外，一般认为BO与供受体的特异质无关，与移植方法无关，与受者的基础疾病无关，另外，肺动脉高压被报道为潜在因素之一。其他病毒、真菌等感染和BO关系不大。Husain等[2]分析了134例次肺移植，发现急性血管周排斥、淋巴细胞性气管/支气管炎、晚发急性排斥以及免疫抑制剂应用降低与BO的发生具有强烈的正相关，气道缺血的作用尚未能肯定。
三、临床表现
病人的临床体征和症状无特异性。最主要的症状为慢性咳嗽、咳痰及气急；最常见的开始症状是逐渐发生的进行性气急及活动耐力下降，也有病人主诉疲劳和干咳。早期无明显体征，偶可闻及肺底湿罗音和哮鸣音，与呼吸道感染相似。但在大多数病人，BO早期都是一个无症状伴隐袭的肺功能下降过程。到病程晚期，症状表现为逐渐加重的咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难，运动耐力下降并发支气管多种细菌感染[6]。常见的致病菌为假单孢菌属和葡萄球菌属，少数病人为真菌感染，特别是曲霉菌感染。这种呼吸道易感性的原因可能由支气管扩张引起。此外，移植肺的去神经作用、气道瘢痕所致的粘液纤毛净化作用受损、免疫抑制形成的基础环境也是诱因[13]。动态观测FEV1可在临床症状出现前作出BO的早期诊断。
四、诊断
（一）组织学
对于BO的诊断来讲，支气管肺组织活检（TBB）的敏感性相对较低，个人的操作因素影响较大。特别是当气道纤维化瘢痕形成和BO在肺内呈灶状分布时，TBB不一定能准确提供病变组织。但是，可通过多次取材提高TBB技术的准确性。操作者与病理医生的经验积累也能使准确性提高。TBB的敏感性可以达到70-80%，甚至更高，但多次TBB可能增加并发症和死亡率[13]。开胸肺活检，敏感度可以达到100%，被认为是诊断BO的金标准，特别是在非典型病例及可能治愈的疾病如感染时具有特别的意义。
（二）肺功能
FEV1下降至手术后最佳状态的80%为BO的诊断标准之一[10]。但近来研究发现，FEF25-75低于预计值的70%可能比FEV1更敏感。当病变早期，FEV1尚未下降时，FEF25-75已出现异常。它们之间大约间隔112天。而近来的另一研究发现，通气分布指数较FEF25-75更灵敏。分别用He、SF6、N2单次吸气冲洗试验后得到的SHe、SSF6、SN2的肺泡平台斜率对终末支气管的通气改变极为敏感，其中SHe 改变出现最早。包括中段呼吸流速在内的传统肺功能的改变均在通气分布指数的改变之后。由此可看出，通气分布测定的意义已大于FEV1且将更受到重视，测定通气分布较传统肺功能测定能更早地反映或预测的发生[11]。
（三）支气管肺泡灌洗（BAL）
由于BO的发生基于上皮细胞的免疫介导损伤，故BAL中可发现多种免疫炎性物质，如中性粒细胞和IL-8。新近研究表明，IL-6、MCP-1、TNF-a、TGF-b及嗜酸性粒细胞也可出现于BAL中。IL-6、MCP-1、IL-8都与组织损伤有关。上皮细胞自身可以释放该类物质。嗜酸性粒细胞仅在部分病人中找到，并不特异。但如出现也可提示BO发生。对于0-1期的病人，BAL的诊断价值较高[1]。
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作者:admin@医学,生命科学 2010-10-05 05:11
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